1、用人单位职业卫生档案单位名称： （公章）负 责 人： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制- 2 -目 录1. 用人单位基本情况2. 职业卫生管理制度和操作规程3. 工作场所职业病危害因素分布情况4. 职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录5. 工作场所职业病危害因素日常监测、检测、评价报告及相关记录6. 职业病防护用品基本信息及相关记录7. 职业卫生培训资料8. 职业病危害事故报告与应急处置记录9. 职业健康监护情况10.建设项目职业卫生“三同时” 相关材料11.职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件12.其他有关职业卫生管理的资料或者文件- 3 -一、
2、用人单位基本情况单位名称 法定代表人经济类型 行 业地 址 邮政编码电 话 传 真主要产品 年 产 量职工总人数 男职工数 女职工数生产工人数 男工人数 女工人数外委工序名称外委单位名称是否有外委工程有 无 外委单位联系人 外委单位联系电话职业病危害基本情况接触职业病危害总人数男工人数 女工人数企业成立至今职业病总人数现存职业病病人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人数 兼职人数负责人姓名 联系电话联系人姓名 联系电话注：上述用人单位基本情况发生变化时应及时更新，并向安全生产监管局重新申报。填表人： 审核人： 日期： 年 月 日- 4 -附外委合同书及外委单位相关资料。二、职业卫生
3、管理制度和操作规程序号 制度名称 实施日期 页数 备注1 职业病危害防治责任制度2 职业病危害警示与告知制度3 职业病危害项目申报制度4 职业病防治宣传教育培训制度5 职业病防护设施维护检修制度6 职业病防护用品管理制度7 职业病危害监测及评价管理制度8 建设项目职业卫生“三同时”管理制度9 劳动者职业健康监护及其档案管理制度10 职业病危害事故处置与报告制度11 职业病危害应急救援与管理制度12 岗位职业卫生操作规程13 职业病防治工作自检自查制度14 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度填表人： 审核人： 附各项管理制度及规程原文件。- 5 -三、工作场所职业病危害因素分布情况 序号主
4、要职业病危害因素名称 分布车间 分布岗位 接触人数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日- 6 -四、职业病防护设施及应急救援设施基本信息及相关记录一、职业病防护设施基本信息序号 职业病防护设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数二、应急救援设施基本信息序号 应急救援设施名称 设置部位 性能参数 台（套）数填表人： 审核人： 日期： 年 月 日附职业病防护设施及应急救援设施使用、维护、检修与更换等记录。- 7 -五、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录一、职业病危害因素日常监测结果（用人单位自行监测）序号 监测时间 监测地点/岗位 职业病危害 因素名称 监测结果 结果判定二、职业病危
5、害因素检测报告（委托职业卫生技术服务机构开展）序号 检测报告名称 编制机构名称 检测报告编号 委托检测点 归档日期三、职业病危害现状评价报告（委托职业卫生技术服务机构开展）序号 现状评价报告名称 编制机构名称 评价报告编号委托评价车间/区域 归档日期填表人： 审核人：附职业病危害因素日常监测相关记录、职业病危害因素检测和职业病危害现状评价委托书/合同、报告原件及有关记录原件、用人单位针对现状评价报告建议的整改落实情况。- 8 -六、职业病防护用品基本信息及相关记录（一）职业病防护用品基本信息序号 防护用品名称 型号/参数 购买日期 购买数量 购买厂家/供应 商名称购买厂家许可证/供应商销售证号填表人： 审核人：- 9 -（二）职业病防护用品配备及发放标准如：防尘口罩如：打磨 如：20 个/月填表人： 审核人：附职业病防护用品发放领取、维护、更换等记录。工种岗位发放频次配备种类- 10 -七、职业卫生培训资料（一）XX 年度职业卫 生培训计划序号 培训时间 培训内容 培训部门/ 地点 培训对象 主讲人填表人： 审核人： 制定日期： 年 月 日
