非密封放射性物质异地使用备案表申请文号： 受理编号： 备案文号：单位名称（盖章）证书编号通讯地址 邮编辐射安全负责人 电话项目负责人 电话非密封放射性物质清单（总计 批）序号 核素 总活度（Bq） 频次( 次/ 个月) 用途异地作业内容计划作业详细地址 接收单位计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日经办人 电话附件： 1.辐射安全许可证 2.辐射事故应急预案 3.操作规程 4.其他 使用(移入)地省级环境保护部门备案:已备案(盖章)经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案:已备案(盖章)经办人： 日期：使用(移入)地省级环境保护部门备案注销:备案注销(盖章)经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案注销:备案注销(盖章)经办人： 日期：填表说明：1. 本表一式 5 份。辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存 3 份。2. 辐射工作单位应当在活动结束后 20 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门。
