临床试验项目立项申请表项目名称申办者名称CRO 名称科室 PI 姓名CFDA 批件号 方案编号中药、天然药物 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5化学药品 1.6 2 3 3.1 3.2 3.3治疗用生物制品 3.4 4 5 6 7 8预防用生物制品 9 10 11 12 13 14医疗器械 15 其他（未分类）注册分类体外诊断试剂 生物等效性试验 生物利用度药物效应动力学试验 耐受性试验药代动力学试验期 期 临床验证 期研究者（公司）发起项目（包括上市后观察） 国家课题流行病学研究、登记、回顾性项目试验分期其他：进口药物 是 否 国际多中心项目 是 否对照 非对照 单盲 双盲 随机 非随机平行 交叉 开放 优效性 非劣性 等效性试验设计其它:试验药物（器械）名称药物剂型（器械不适用）用法用量适应症方案设计总病例数组长单位名称和 PI 姓名试验项目资料（电子版） 请参考附件 1是否需要申请人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批 是 否联系人 姓名 手机 e-mail项目经理监查员联系方式申请人
