1、加油（气）站（点、船）年审表档案市 县（市） 填表日期 年 月 日加油（气）站（点）名称 * 归类用（）表示1.油气站 2.加油站 3.加油点 4.流动船联系人 站（点）址*邮 编 联系电话地理位置 经度 纬度 法人代表 注册地 成品油经营证书号 领证时间 发证单位 工商营业执照号码 登记时间 发照单位 站（点）址所处路名* 道路类型用 （）表示 1.高速 2.国省道 3.县乡道 4.城区 5.集镇 6.岸基与左站距离 公里 左站名称 与右站距离 公里 右站名称 土地征用费 万元 设备费用 万元 土建费用 万元 其他 万元投资者 1（控股） 投资额_万元 比例 _%投资者 2 投资额_万元 比
2、例 _%投资建设总额 _万元投资者 3 投资额_万元 比例 _%原固定资产值 万元 折 旧 万元 净 值 万元 年度 该站资产状况 资产总额 万元 负债总额 万元 所有者权益 万元占地总面积 M2 其 中 代 征 面 积 M2 土地类型（选择） 1.商业 2.工业 3.仓储 4.租赁 5.划拨站房面积 M2 加油机总数 台其中电脑式： 台 枪其中流量式： 台 枪罩棚面积 M2 高度 M 厕所面积 男： M 2 ；女： M 2 储油罐总容量 1： M 3 汽油罐容 M3柴油罐容 M3 （不要减半） 煤油罐容 M3储油罐总数： 只其中汽油油罐数 只 柴油油罐数 只 煤油油罐数 只储气罐总量 M3
3、加气机总数 台 气枪数 支 配送车 辆 总吨位 吨 所有牌照号码 流动船（驳） 艘 总吨位 吨 所有牌照号码 加油站（点、船）经营设施从业人数_人，其中石油检验 人，计量 人，消防 人，安全 人。年销零售总量 吨 其中汽油： 吨，柴油 吨，煤油 吨，燃料油 吨。经营方式（） 1.自有自营， 2.租赁， 3.特许加盟， 4.委托管理， 5. 6. 7经营类型（） 1.国有企业， 2.国有参股， 3.民营企业， 4.外商独资， 5.中方控股， 6.外方控股， 7.土地使用权归属单位 经营设施归属单位 被租赁方及特许方企业名称 签订合同期限： 年 月 日止，共 年。供油渠道企业名称 签订合同期限：
4、年 月 日止，共 年。1柴油储油罐容量减半后计入储油罐总容量。柴油罐容一栏中，按实际罐容填写。法人代表（签字） 正式经营日期： 年 月 日（单位盖章）加油（气）站（点）年审和变更后情况记录年份 加油(气）站（点）名称 法人代表（负责人） 经营范围 地址 证书编号 年审记录和变 更日期20 20 20 20 20 贴加油（气）站(点)全景照片处 县级/市级商务（经贸）部门对上述真实性提出核实意见： 盖 章年 月 日填表说明一、凡是已取得成品油零售经营批准证书的加油（气）站（点），都要填写加油（气）站（点）年审表档案，并按“一证一表”的原则填报（不含仅用于工商注册的批准证书）。二、加油（气）站（点
5、）年审表档案以县为单位，按先高速、国道、省道、县乡道及城区加油站，后加油点的顺序编号排列登记，由县（市）汇总年审表档案并以 EXCEL 电子表格形式存盘上报省商务厅。三、有关表格带“ * ”内容的说明：1、“加油（气）站（点）名称”按成品油零售经营批准证书内容载明的填写；2、“站址”是指通信地址；3、“站址所处路名”是指该站所处道路路名，如“高速”要写明是沪杭甬高速还是杭金衢高速；如“国道”要写明是 104 国道还是 330 国道；4、“归类”、“道路类型”、“土地类型”、“经营方式”、“经营类型”按打（）为确定；“城区”要写明是县级（含县级）以上的如德清市武康城区或湖州市城区；其他以此类推。四、年检情况为：通过年检企业、停歇业企业、整改企业、申请注销企业、拟撤销企业、无证经营企业。五、填报企业必须字迹清楚，如实填写。如发现弄虚作假，将按成品油市场管理办法有关规定处理。
