1、 1 广西壮族自治区食品小作坊登记申请表首次申请 延续申请食 品 小 作 坊 名 称 ： 申 请 人 （ 负 责 人 ） ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 2 食品小作坊名 称生产地址社会信用代码法定法定人（负责人） 联系电话身份证号码联 系 人 联系电话加工场地性质（在相应打）自有 租赁 加工场地总面积（）加工食品类别名称 加工食品品种明细拟销售范围 本乡镇（街道） 本县（市、区） 本县（市、区）外序号 姓 名 身份证号码 文化程度 是否有健康证从业人员 3 一、生产设备、设施序 号 名 称 用 途 规格/型号 数 量 备注二、原辅料
2、、食品添加剂、包装材料序号 名 称 用 途 规格/型号 备注三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边 25 米范围内的空间布局） 4 申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：年 月 日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“”里打。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、
3、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的 格 式 和 内 容 由 所 在 地 县 级 以 上 食 药 监 部 门 自 行 制 定 ）。 5 附件 4广西壮族自治区食品小作坊登记申请表（ 填 写 范 本 ）首次申请 延续申请食 品 小 作 坊 名 称 ： 南 宁 市 兴 宁 区 三 塘 镇 那 况 村 面 粉 加 工 厂申 请 人 （ 负 责 人 ） ： 张三 联 系 电 话 ： （ 0771） 1234567 申 请 日 期 ： 2017 年 07 月 03 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 6 食品小作坊名
4、称 南 宁 市 兴 宁 区 三 塘 镇 那 况 村 面 粉 加 工 厂生产地址 南 宁 市 兴 宁 区 三 塘 镇 那 况 村 3 队社会信用代码 123456789012345678固定电话 （ 0771）1234567法定法定人（负责人） 张三 手 机 12345678901身份证号码固定电话 （ 0771）1324567联 系 人 李四手 机 13245678901加工场地性质（在相应打）自有 租赁 加工场地总面积（） 300加工食品类别名称 加工食品品种明细粮食加工品小麦粉 通用（普通粉）拟销售范围 本乡镇（街道） 本县（市、区） 本县（市、区）外序号 姓 名 身份证号码 文化程度 是
5、否有健康证1 张三 123456789012345678 高中 是2 李四 124356789012345678 大专 是3 王五 123465789012345678 高中 是4 赵六 123456879012345678 初中 是从业人员5 高七 123456780912345678 初中 是 7 一、生产设备、设施序 号 名 称 用 途 规格/型号 数 量 备注1 超声波振动筛 筛选 100-500mesh/600 22 比重去石机 去石 1100（kg/h）/XFT 系列 50(A) 23 磁辊磁选机 (永磁铁) 磁选 300 24 磨粉机 研磨 800*500*300（mm）/ ZF
6、-15 25 平面回转筛 高选 VBJ8001500/8001500 2二、原辅料、食品添加剂、包装材料序号 名 称 用 途 规格/型号 备注1 小麦 原料 50kg/包2 过氧化苯甲酰 增白剂 500g/袋3 PE（ 聚乙烯）包装 袋 包装 100m/扎三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边 25 米范围内的空间布局） 8 申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：张三2017 年 07 月 03 日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“”里打。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的 格 式 和 内 容 由 所 在 地 县 级 以 上 食 药 监 部 门 自 行 制 定 ）。9
