糖尿病病患者随访记录表2页.doc

糖尿病患者随访记录表（ 年 次随访）姓 名随访日期年 月 日随访方式门诊 家庭 电话症状无症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手足麻木 下肢浮肿 体重明显下降 其他体征血压（mmHg)/体重（kg)/ 身高(cm） 体质指数足背动脉搏动未触及 触及 其他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周 分钟/次； 次/周 分钟/次 主食（克/天）心理调整良好 一般 差遵医行为良好 一般 差辅助检查空腹血糖值mmol/L 餐后血糖值mmol/L 其他检查糖化血红蛋白 %检查日期年 月 日服药依从性规律 间断 不服药药物不应反应无 有低血糖反应无