1、海员（船员）体格检查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS检查日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 体检医院盖章：性别 男 姓名 李 XX Name Sex 出生日期（此栏填写身份证号码）35XXX 出生地点 蕉城照 片Date of birth Place of birth 工作单位 宁 德 市 XX海 运 公 司Name of shipowner 职务 Post 三等驾驶员 Photograph 以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation.1
2、. 五官系统 (eyes, ears ability of speech) 医师签名 (Signature of doctor):电测听力: 左 右 裸眼视力: 左 右 辩色力自然听力: 左 右 矫正视力: 左 右 暗适应视野: 水平 度/垂直 度 立体视觉 其它眼疾 语言能力：2. 外科 (surgical department) 医师签名 (Signature of doctor):身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其他： 3. 呼吸系统 (respiratory system) 医师签名 (Signature of doctor):呼吸音 胸部 x 透视 职业禁忌症:4. 消化系统 (dig
3、estive system) 医师签名 (Signature of doctor):肝脏 脾脏 淋巴 甲状腺 B 型超声波检查：职业禁忌症:5. 心血管系统 (heart and blood system) 医师签名 (Signature of doctor):血压: / Kpa( / mmHg) 心率 次/分钟 心电图职业禁忌症: 6. 泌尿生殖系统 (urinary & genital system) 医师签名 (Signature of doctor):职业禁忌症:7. 神经、精神系统 (nervous & mental system) 医师签名 (Signature of doctor):职业禁忌症: 肝功能 既往病史（以上各科医师均可询问并签）表面抗原尿常规血常规化验检查大便细菌培养血型医师结论： 医师签名： 注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X 线胸透检验报告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。4、“医师签名“栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
