1、-1-黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第 一 章 总 则第 一 条 为 加 强 我 省 基 本 医 疗 保 险 异 地 就 医 直 接 结 算 （以 下 简 称异 地 就 医 直 接 结 算 ）经 办 管 理 、服 务 规 范 和 统 一 经 办 操 作 程 序 ，依 据社 会 保 险 法 、关 于 进 一 步 做 好 基 本 医 疗 保 险 异 地 就 医 医 疗 费 用 结算 工 作 的 指 导 意 见 （人 社 部 发 201493 号 ）和 关 于 做 好 基 本 医 疗 保险 跨 省 异 地 就 医 住 院 医 疗 费 用 直 接 结 算 工 作 的 通 知 （人 社 部
2、 发2016120 号 ）等 法 律 法 规 ，制 定 本 规 程 。第 二 条 本 规 程 所 称 异 地 就 医 ，是 指 参 保 人 员 在 省 内 和 跨 省 异地 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 诊 疗 行 为 。第 三 条 本 规 程 所 称 参 保 地 ，是 指 参 加 基 本 医 疗 保 险 人 员 参 保所 在 地 ；就 医 地 ，是 指 参 保 人 员 就 医 所 在 地 。第 四 条 本 规 程 适 用 于 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 在 参 保 地 以 外省 （直 辖 市 、自 治 区 ）、市 （地 ）、县 （市 ）异 地 就 医 直 接 结 算 的 经
3、 办 管理 服 务 工 作 。第 五 条 异 地 就 医 直 接 结 算 工 作 实 行 统 一 管 理 ，分 级 负 责 。省级 经 办 机 构 负 责 完 善 省 级 异 地 就 医 结 算 管 理 功 能 ，组 织 实 施 省 内及 跨 省 异 地 就 医 管 理 服 务 工 作 ，负 责 各 地 在 哈 尔 滨 市 内 异 地 就 医经 办 业 务 ；市 （地 ）级 经 办 机 构 组 织 实 施 本 级 及 所 辖 县 （市 ）异 地 就医 管 理 服 务 工 作 。市 （地 ）、县 （市 ）级 经 办 机 构 作 为 参 保 地 ，负 责 本 地 区 异 地 就 医-2-人 员 登
4、 记 备 案 等 工 作 ；作 为 就 医 地 ，负 责 医 疗 费 用 审 核 、结 算 、清算 、监 管 等 工 作 。同 属 市 （地 ）级 和 县 （市 ）的 定 点 医 疗 机 构 ，其 就 医管 理 和 费 用 结 算 原 则 上 由 市 （地 ）级 经 办 机 构 负 责 。第 六 条 异 地 就 医 费 用 医 保 基 金 支 付 部 分 在 地 区 间 实 行 先 预付 后 清 算 。预 付 金 原 则 上 来 源 于 各 统 筹 地 区 医 疗 保 险 基 金 。第 七 条 异 地 就 医 人 员 使 用 社 会 保 障 卡 进 行 直 接 结 算 ，异 地 就医 直 接
5、结 算 实 行 各 项 基 金 “一 单 制 ”结 算 。第 二 章 范 围 对 象第 八 条 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 下 列 人 员 （以 下 简 称 异 地 就 医 人员 ），可 以 申 请 办 理 异 地 就 医 住 院 医 疗 费 用 直 接 结 算 。（一 ）异 地 安 置 退 休 人 员 ：指 退 休 后 在 异 地 定 居 并 且 户 籍 迁 入定 居 地 的 人 员 。(二 ）异 地 长 期 居 住 人 员 ：指 在 异 地 居 住 生 活 且 符 合 参 保 地 规定 的 人 员 。（三 ）常 驻 异 地 工 作 人 员 ：指 用 人 单 位 派 驻 异 地 工
6、作 且 符 合 参保 地 规 定 的 人 员 。（四 ）异 地 转 诊 人 员 ：指 符 合 参 保 地 转 诊 规 定 的 人 员 。第 三 章 登 记 备 案第 九 条 参 保 地 经 办 机 构 建 立 异 地 就 医 直 接 结 算 登 记 备 案 制度 ，按 照 规 定 及 时 为 参 保 人 员 办 理 登 记 备 案 手 续 ，填 写 生 成 黑 龙江 省 异 地 就 医 备 案 信 息 表 （附 件 1），该 表 一 式 两 份 ，盖 章 后 一 份-3-留 存 参 保 地 经 办 机 构 ，一 份 交 予 申 请 人 签 收 。第 十 条 异 地 就 医 备 案 信 息 管
7、理（一 ）信 息 变 更 。已 登 记 备 案 的 异 地 就 医 人 员 ，如 居 住 地 、定 点医 疗 机 构 等 信 息 发 生 变 化 ，由 参 保 地 经 办 机 构 审 核 确 认 后 ，注 销 原登 记 备 案 信 息 。需 要 继 续 异 地 就 医 的 ，应 重 新 办 理 登 记 备 案 手 续 。（二 ）待 遇 变 更 。异 地 就 医 人 员 享 受 待 遇 发 生 变 更 ，如 ：暂 停 、恢 复 、终 止 等 ，参 保 地 经 办 机 构 应 及 时 办 理 。（三 ）异 地 转 诊 人 员 。转 诊 人 员 本 次 出 院 结 算 后 ，备 案 信 息 自 动失
8、 效 。如 本 次 未 发 生 医 疗 费 用 ，参 保 地 经 办 机 构 应 取 消 备 案 信 息 。第 十 一 条 参 保 地 经 办 机 构 应 将 参 保 人 员 备 案 信 息 及 时 录 入异地 就 医 结 算 系 统 。并 做 好 异 地 就 医 政 策 宣 传 ，要 多 途 径 、多 形式 为 参 保 人 员 提 供 咨 询 服 务 。第 四 章 就 医 管 理第 十 二 条 异 地 就 医 医 疗 服 务 实 行 就 医 地 管 理 ，就 医 地 经 办 机构 要 将 异 地 就 医 工 作 纳 入 定 点 医 疗 机 构 协 议 管 理 范 围 ，细 化 和 完善 协
9、议 条 款 ，负 责 对 异 地 定 点 医 疗 机 构 进 行 日 常 监 督 和 费 用 审 核 。探 索 实 行 与 就 医 地 付 费 方 式 改 革 相 一 致 的 异 地 就 医 费 用 结 算 办 法 。第 十 三 条 就 医 地 经 办 机 构 应 要 求 定 点 医 疗 机 构 对 异 地 就 医患 者 进 行 身 份 识 别 ，确 认 相 关 信 息 ，为 异 地 就 医 人 员 提 供 优 良 的 医疗 服 务 。第 十 四 条 经 办 机 构 应 本 着 医 院 信 誉 好 、专 科 特 色 突 出 、医 疗-4-服 务 能 力 强 的 原 则 ，在 当 地 定 点 医
10、 疗 机 构 范 围 内 ，选 择 确 定 异 地 就医 定 点 医 疗 机 构 ，并 报 省 级 经 办 机 构 统 一 备 案 ，由 省 人 力 资 源 和 社会 保 障 厅 向 社 会 统 一 发 布 。异 地 定 点 医 疗 机 构 需 要 调 整 的 ，应 及 时 上 报 省 级 经 办 机 构 ，由 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 向 社 会 统 一 发 布 。第 十 五 条 异 地 安 置 、异 地 长 期 居 住 、常 驻 异 地 工 作 人 员 ，在办 理 异 地 就 医 备 案 手 续 时 ，按 照 本 地 规 定 自 行 选 择 就 医 地 异 地 定点 医
11、疗 机 构 。第 十 六 条 异 地 就 医 人 员 持 社 会 保 障 卡 就 医 ，执 行 就 医 地 医 疗机 构 就 医 流 程 和 服 务 规 范 。 第 五 章 预 付 金 管 理第 十 七 条 预 付 金 是 参 保 地 预 付 本 统 筹 区 参 保 人 员 异 地 就 医费 用 的 资 金 ，分 为 省 内 和 跨 省 两 部 分 。原 则 上 按 可 支 付 上 年 两 个 月异 地 就 医 医 疗 费 用 的 额 度 核 定 ，按 月 全 额 清 算 ，当 年 预 付 金 余 额 结转 次 年 使 用 ，在 核 定 下 年 预 付 金 额 度 时 多 退 少 补 。第 十
12、 八 条 市地本级及县市级预付金由本级经办机构从基本医疗保险支出户划拨归集至市（地）级经办机构异地就医结算账户，由市地级经办机构划拨至省级经办机构异地就医结算账户，再由省级经办机构划拨至省级异地就医财政专户，清算退款按原渠道进行。各市（地）可通过预收本级及所辖县（市）异地就医资金等方式实现资金的预付。第 十 九 条 预 付 金 在 各 级 异 地 就 医 结 算 账 户 中 留 存 所 产 生 的-5-利 息 ，年 终 划 拨 至 同 级 基 本 医 疗 保 险 财 政 专 户 账 户 中 。第 二 十 条 预 付 金 建 立 之 初 ，由 各 市 （地 ）级 经 办 机 构 以 文 字 形式
13、 （加 盖 公 章 ）上 报 预 付 金 额 度 （分 省 内 和 跨 省 ），省 级 经 办 机 构 核定 ，在 省 异 地 就 医 结 算 系 统 中 生 成 黑 龙 江 省 市 （地 ）异 地 就 医预 付 金 付 款 通 知 书 （附 件 2-1）。每 年 2 月 初 ，省 级 经 办 机 构 根 据 国 家 对 我 省 异 地 就 医 预 付 金核 定 金 额 和 上 一 年 度 省 内 各 统 筹 区 异 地 就 医 直 接 结 算 资 金 支 出 情况 ，核 定 各 市 （地 ）级 经 办 机 构 本 年 度 应 付 的 预 付 金 （分 省 内 和 跨 省 ），在 省 异 地
14、就 医 结 算 系 统 中 生 成 黑 龙 江 省 市 （地 ）异 地 就 医 年度 预 付 金 额 度 调 整 付 款 通 知 书 （附 件 2-2）。第 二 十 一 条 建 立 预 付 金 预 警 和 紧 急 调 增 机 制 。预 付 金 使 用 率为 预 警 指 标 ，是 指 异 地 就 医 月 度 清 算 资 金 占 预 付 金 的 比 例 。预 付 金使 用 率 达 到 70%，为 黄 色 预 警 。预 付 金 使 用 率 达 到 90%及 以 上 时 ，为 红 色 预 警 ，启 动 预 付 金 紧 急 调 增 机 制 。当 预 付 金 使 用 率 出 现 红 色 预 警 时 ，省
15、级 经 办 机 构 对 调 增 预 付金 的 市 （地 ）级 经 办 机 构 下 达 黑 龙 江 省 市 （地 ）异 地 就 医 预 付 金额 度 紧 急 调 增 通 知 书 （附 件 2-3）。第 二 十 二 条 附 件 2-1、附 件 2-2 在 省 异 地 就 医 结 算 系 统 发 布后 的 11 个 工 作 日 内 ，附 件 2-3 在 省 异 地 就 医 结 算 系 统 发 布 后 的 7个 工 作 日 内 ，市 （地 ）级 经 办 机 构 须 完 成 预 付 金 的 分 配 、收 缴 和 向 省异 地 就 医 结 算 账 户 的 拨 付 。第 六 章 医 疗 费 用 结 算第 二
16、 十 三 条 医 疗 费 用 结 算 是 指 就 医 地 经 办 机 构 按 照 协 议 或-6-有 关 规 定 向 定 点 医 疗 机 构 支 付 费 用 的 行 为 。医 疗 费 用 对 账 是 指 就医 地 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机 构 确 认 垫 付 金 额 的 行 为 。第 二 十 四 条 异 地 就 医 人 员 出 院 结 算 时 ，按 照 医 疗 机 构 出 具 的黑 龙 江 省 异 地 就 医 住 院 结 算 单 （附 件 3）结 清 应 由 个 人 承 担 的 费用 ；医 疗 机 构 垫 付 的 费 用 ，由 就 医 地 经 办 机 构 与 定 点 医 疗 机
17、构 按 协议 结 算 。参 保 人 员 因 急 诊 抢 救 、年 度 结 算 停 机 、异 地 信 息 系 统 故 障 、社保 卡 挂 失 或 损 坏 等 原 因 全 额 垫 付 的 医 疗 费 用 ，相 关 信 息 由 医 疗 机构 上 传 ，医 保 基 金 支 付 的 费 用 回 参 保 地 按 规 定 报 销 。第 二 十 五 条 异 地 就 医 人 员 住 院 医 疗 费 ，目 录 （基 本 医 疗 保 险药 品 目 录 、诊 疗 项 目 、医 疗 服 务 设 施 和 医 用 材 料 ）支 付 范 围 及 有 关规 定 ，省 内 按 照 全 省 三 项 目 录 规 定 执 行 ，跨 省
18、 按 照 就 医 地 三 项 目 录规 定 执 行 。异 地 就 医 人 员 享 受 待 遇 标 准 ，包 括 医 保 金 起 付 标 准 、支付 比 例 、最 高 支 付 限 额 等 ，省 内 及 跨 省 执 行 参 保 地 政 策 。第 二 十 六 条 省 内 异 地 就 医 直 接 结 算 费 用 按 照 明 细 信 息 进 行传 输 ，由 就 医 地 经 省 异 地 就 医 结 算 系 统 传 输 至 参 保 地 ；跨 省 异 地 就医 直 接 结 算 费 用 ，就 医 地 经 办 机 构 将 住 院 费 用 明 细 信 息 转 换 为 全国 统 一 的 大 类 费 用 信 息 ，经
19、国 家 、省 异 地 就 医 结 算 系 统 传 输 至 参 保地 。参 保 地 按 照 当 地 医 保 政 策 进 行 分 解 计 算 个 人 及 各 项 医 保 基 金应 支 付 的 金 额 ，并 将 结 果 回 传 至 就 医 地 定 点 医 疗 机 构 。就 医 地 定 点医 疗 机 构 根 据 回 传 信 息 与 参 保 人 员 进 行 结 算 。第 二 十 七 条 就 医 地 经 办 机 构 在 跨 省 异 地 就 医 人 员 出 院 结 算后 5 日 内 ，省 异 地 就 医 结 算 系 统 将 费 用 明 细 上 传 至 国 家 异 地 就 医结 算 系 统 。参 保 地 经
20、办 机 构 可 通 过 异 地 就 医 结 算 系 统 查 询 和 下 载-7-本 地 人 员 跨 省 异 地 就 医 医 疗 费 用 明 细 和 结 算 信 息 。第 二 十 八 条 就 医 地 经 办 机 构 应 在 次 月 15 日 前 完 成 上 月 异 地就 医 费 用 审 核 ，如 未 按 时 完 成 ，18 日 系 统 自 动 将 数 据 处 理 成 已 审核 状 态 。第 七 章 医 疗 费 用 清 算第 二 十 九 条 异 地 就 医 费 用 清 算 是 指 省 级 经 办 机 构 之 间 、省 内经 办 机 构 与 辖 区 内 经 办 机 构 之 间 确 认 有 关 异 地
21、 就 医 医 疗 费 用 的 应收 或 应 付 额 ，据 实 划 拨 的 过 程 。第 三 十 条 省 级 经 办 机 构 负 责 省 内 各 市 （地 ）及 跨 省 异 地 就 医资 金 清 算 ，各 市 （地 ）级 经 办 机 构 负 责 所 辖 县 （市 ）内 的 异 地 就 医 资金 清 算 。第 三 十 一 条 异 地 就 医 费 用 清 算（一 ）异 地 就 医 费 用 审 核 对 账 每 月 15 日 前 ，就 医 地 经 办 机 构 应 完 成 与 定 点 医 疗 机 构 对 账及 审 核 工 作 。如 出 现 对 账 信 息 不 符 ，应 在 17 日 前 查 明 原 因 ，
22、予 以 解 决 。每 月 18 日 系 统 默 认 各 市 （地 ）已 完 成 医 疗 费 用 的 对 账 和审 核 工 作 。（二 ）清 算 数 据 确 认省 级 经 办 机 构 每 月 21 日 前 ，向 国 家 异 地 就 医 结 算 系 统 上 传 在我 省 发 生 的 跨 省 异 地 就 医 费 用 清 算 信 息 ，每 月 21 日 起 省 异 地 就 医结 算 系 统 根 据 国 家 异 地 就 医 结 算 系 统 生 成 定 点 医 疗 机 构 跨 省 异地 就 医 费 用 预 结 算 汇 总 表 （附 件 5-1）、黑 龙 江 省 市 （地 ）跨 省 异地 就 医 职 工 医
23、 保 基 金 支 付 明 细 表 （附 件 6-1）、黑 龙 江 省 市 （地 ）-8-跨 省 异 地 就 医 居 民 医 保 基 金 支 付 明 细 表 （附 件 6-2）、黑 龙 江 省 市 （地 ）跨 省 异 地 就 医 职 工 医 保 基 金 审 核 扣 款 明 细 表 （附 件 6-3）、黑 龙 江 省 市 （地 ）跨 省 异 地 就 医 居 民 医 保 基 金 审 核 扣 款 明 细 表 （附 件 6-4）。每 月 21 日 起 ，省 异 地 就 医 结 算 系 统 自 动 生 成 定 点 医 疗 机 构省 内 异 地 就 医 费 用 预 结 算 汇 总 表 （附 件 8-1）、黑
24、 龙 江 省 市 （地 ）省 内 异 地 就 医 职 工 医 保 基 金 支 付 明 细 表 （附 件 9-1）、黑 龙 江 省 市 （地 ）省 内 异 地 就 医 居 民 医 保 基 金 支 付 明 细 表 （附 件 9-2）。每 月 23 日 前 ，市 （地 ）级 经 办 机 构 在 省 异 地 就 医 结 算 系 统 中 分别 完 成 对 跨 省 和 省 内 清 算 数 据 的 确 认 ，如 有 异 议 ，请 及 时 与 省 级 经办 机 构 联 系 。每 月 24 日 ，省 异 地 就 医 结 算 系 统 将 默 认 各 市 （地 ）已 完 成 异 地就 医 费 用 的 核 对 确 认
25、 工 作 。25 日 ，省 级 经 办 机 构 在 国 家 异 地 就 医结 算 系 统 完 成 跨 省 异 地 就 医 清 算 数 据 的 确 认 工 作 。（三 ）清 算 资 金 的 拨 付每 月 底 ，省 异 地 就 医 结 算 系 统 发 布 黑 龙 江 省 市 跨 省 异 地就 医 费 用 收 款 通 知 书 （附 件 5）、黑 龙 江 省 市 跨 省 异 地 就 医 费 用付 款 通 知 书 （附 件 6）、黑 龙 江 省 市 省 内 异 地 就 医 费 用 收 款 通 知书 （附 件 8）、黑 龙 江 省 市 省 内 异 地 就 医 费 用 付 款 通 知 书 （附件 9），进
26、入 省 内 和 跨 省 清 算 资 金 的 拨 付 流 程 。1、清 算 资 金 的 下 拨 ：全省异地就医财政专户 外省市（地）异地就医结算账户 全省异地就医结 算账户 省本级医保基金支出户 -9-第 步 ：省 级 财 政 部 门 对 省 级 经 办 机 构 提 交 的 黑 龙 江 省 跨 省异 地 就 医 费 用 清 算 表 （附 件 4）、黑 龙 江 省 省 内 异 地 就 医 费 用 清 算表 （附 件 7）等 请 款 申 请 计 划 审 核 无 误 后 5 个 工 作 日 内 ，将 全 省 异地 就 医 财 政 专 户 中 参 保 地 预 付 金 拨 付 至 全 省 异 地 就 医
27、结 算 账 户 。第 步 ：省 级 经 办 机 构 收 到 拨 付 款 后 的 3 个 工 作 日 内 ，按 照黑 龙 江 省 跨 省 异 地 就 医 各 市 （地 ）应 收 费 用 汇 总 表 （附 件 4-1）、黑龙 江 省 省 内 异 地 就 医 各 市 （地 ）应 收 费 用 汇 总 表 （附 件 7-1），分 别向 就 医 地 市 （地 ）级 经 办 机 构 的 异 地 就 医 结 算 账 户 支 付 清 算 资 金（分 跨 省 和 省 内 两 部 分 清 算 资 金 ）。第 步 ：就 医 地 市 （地 ）级 经 办 机 构 进 行 市 （地 ）级 清 算 ：在 省 异地 就 医 结
28、 算 系 统 中 下 载 打 印 黑 龙 江 省 市 跨 省 异 地 就 医 费 用 收款 通 知 书 （附 件 5）、黑 龙 江 省 市 省 内 异 地 就 医 费 用 收 款 通 知 书 （附 件 8），清 算 属 期 内 本 地 应 收 的 异 地 就 医 医 疗 费 。当 收 到 跨 省 和省 内 清 算 资 金 后 ，3 个 工 作 日 内 向 所 辖 县 （市 ）经 办 机 构 医 保 基 金支 出 户 拨 付 异 地 就 医 清 算 费 用 。第 步 ：各 就 医 地 经 办 机 构 收 到 清 算 资 金 后 的 3 个 工 作 日 内 ，根 据 省 异 地 就 医 结 算 系
29、 统 中 下 载 的 定 点 医 疗 机 构 跨 省 异 地 就 医县级医保 基金支出户市本级医保 基金支出户定点 医疗机构 定点 医疗机构定点 医疗机构-10-费 用 预 结 算 汇 总 表 （附 件 5-1）、定 点 医 疗 机 构 省 内 异 地 就 医 费 用预 结 算 汇 总 表 （附 件 8-1），将 清 算 资 金 拨 付 给 当 地 异 地 就 医 定 点医 疗 机 构 。2、清 算 资 金 的 上 缴 ：第 步 ：参 保 地 财 政 部 门 ，对 同 级 经 办 机 构 清 算 资 金 上 缴 材 料审 核 无 误 后 ，5 个 工 作 日 内 将 清 算 资 金 拨 付 至
30、 本 地 医 保 基 金 支 出户 。第 步 ：参 保 地 经 办 机 构 支 出 户 收 到 清 算 资 金 后 的 3 个 工 作日 内 向 市 （地 ）级 异 地 就 医 结 算 账 户 上 缴 。第 步 ：市 （地 ）级 经 办 机 构 3 个 工 作 日 内 ，根 据 省 异 地 就 医 结算 系 统 中 的 黑 龙 江 省 市 跨 省 异 地 就 医 费 用 付 款 通 知 书 （附 件6）、黑 龙 江 省 市 省 内 异 地 就 医 费 用 付 款 通 知 书 （附 件 9），完 成本 辖 区 异 地 就 医 资 金 收 缴 ，并 向 全 省 异 地 就 医 结 算 账 户 拨 付 资 金（分 跨 省 和 省 内 ）。第 步 ：省 级 经 办 机 构 确 认 各 市 （地 ）异 地 就 医 资 金 全 部 缴 入全 省 异 地 就 医 结 算 账 户 后 ，3 个 工 作 日 内 ，按 照 黑 龙 江 省 跨 省 异地 就 医 各 市 （地 ）应 付 费 用 汇 总 表 （附 件 4-2）、黑 龙 江 省 省 内 异 地全省异地就医财政专户外省 市（地）异地就医结算账户 全省异地就医结算账户省本级医保 基金支出户 县级医保 基金支出户市本级医保 基金支出户省本级医保 基金财政专户 县级医保基金财政专户市本级医保基金财政专户
