东营市工伤职工一次性伤残补助金申请表姓 名 身份证号码 性 别 联系电话 工伤发生时间 认定工伤决 定书文号 劳动能力鉴定书文号 鉴定结论银行账户或社保卡本人签字： 工伤职工意见年 月 日经办人： 用人单位（章）用人单位意见年 月 日 经办人： 经办机构（章）工伤经办机构意见年 月 日注：本表一式两份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。
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