金华市区基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位 医院 申请时间 年 月日 金 华 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 制单位名称 医院机构代码 12345678 法人代表 李所 有 制 形 式 机构类别 医院等级 级 邮政编码 12345单位地址 金华市 路号 联系人 张 联系电话0579-12345678执业许可证号 12345678901总人数 高级职称中 级职 称初 级职 称医 生 护 士 医技人员 卫 生技 术人 员构 成其他人员 合 计 科 室 设 置 和医 疗 设 备情 况设置了科室，配备了医疗高备申请内容（申请单位印章）法人代表签字：李 年 月 日社区卫生服务中心意见（印 章） 年 月 日卫 生 行 政 部门 意 见（印 章） 年 月 日区 人 力 社 保局 意 见（印 章） 年 月 日市 人 力 社 保局 审 查 意 见（印 章） 年 月 日注：1.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。2.申报办法中规定需社区卫生服务中心意见、卫 生 行 政 部 门 意见 、区人力社保局意见的，按规定填写;未规定的，不需填写。
