吉林省护士注册体格检查表（试行）姓 名 性 别 出生年月身份证号 联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打）如填写“有” ，请做详尽描述。 （包括：病种、分期、治疗情况）照片精神病 无 有 癔症 无 有 吸食、注射毒品史 无 有 慢性肾炎 无 有 传染性疾病 无 有 癫痫病 无有 严重的神经官能症 无有 器质性心脏病、心肌病 无有 尿毒症 无有 影响肢体活动的神经系统疾病 无有 基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压/ mmHg医师签字：呼吸系统 心脏神经系统 腹部器官 内科其他医师意见：签字颈部 皮肤 脊柱 四肢关节外科其他医师意见：签字左 左 左裸眼视力 右矫正视力 右色觉功能 右眼科其他医师意见：签字听力 左耳 米 右耳 米唇腭 嗅觉耳鼻喉科耳鼻咽喉 其他医师意见：签字胸部 X 线正位片医师签名：化验单粘贴处（必检项目）肝 功：（谷丙转氨酶）肾 功：（肌酐尿素氮）乙肝两对半（不要求）：丙肝：体检结论：主检医师签字：体检医院公章： 年 月 日
