1、济源市众创空间申报书申 报 单 位： 众创空间名称： 众创空间性质： 事业 企业 其它众创空间类别： 综合类 专业技术类 其它申 报 时 间： 年 月 日 济源市科学技术局制申报承诺书本项目所报材料在认真阅读理解济源市众创空间认定管理管理办法及征集通知的基础上编写完成，申报单位法定代表人、财务 部门负责人和众创空间负责人保证所报材料真实、数字可信，并承担由此引起的相关责任。法 定 代 表 人：（签章） 财务部门负责人：（签字） 众创空间负责人：（签字） 年 月 日1一、众创空间概况2二、众创空间基本情况表众创空间名称众创空间创办时间所在集聚区、镇办管理人员总数 人 其中：大专以上学历人数 人场
2、地总面积 m3 公共办公与服务场地面积 m3创客工作位 个 公共活动面积 m3入驻创客人员数 人 入驻团队数 个现有在孵企业数 家 在孵企业总人数 人投资基金 家 种子资金 万元创业导师人数 人 m3上年度技术交易额 万元 上年度申报知识产权数 项众创空间负责人 联系电话联 系 人 联系电话通讯地址三、管理团队人员表姓名 性别 年龄 职称/学历 现从事专业 工作部门 职务3四、创业导师人员表姓名 性别 年龄 职称/学历 职务 现从事专业 工作单位五、服务项目一览表项目名称 服务内容 方式 时间 备注4六、组织活动一览表申报单位意见：（盖章） 年 月 日专家评审意见：专家签名：年 月 日 项目名称 服务内容 方式 时间 备注
