建立全国海洋科普教育基地申请表.DOC

建立“全国海洋科普教育基地”申请表申请名称申请单位通讯地址邮 编 电 话传 真 E-mail单位负责人 职 务职 称 学 历 专业主 要 领 导 人 员 组 成姓 名 年龄 单位职务 基地职务 职 称 学 历 专 业联 系 人 信 息姓 名 职 务 电 话电子信箱 传 真基本情况（包括：设备、场所、经费来源、已开展的科普活动）活动规划方案主管部门意见签字：（盖章）年 月 日学会秘书处意见签字：年 月 日学会科普工作委员会意见签字：年 月 日理事长审批结果签字：（盖章）年 月 日