1、勞 工 保 險 投 保 申 請 書全 民 健 康 保 險 第 一 、 二 、 三 類 投 保 單 位 成 立 申 報 表勞 工 退 休 金 提 繳 單 位 申 請 書表 號：承表 A單 位 名 稱 是 否 為公營事業 是 否郵遞區號單位登記地址縣 市區 市 鄉鎮村 路 鄰 段 巷 弄 號 樓 室里 街 郵遞區號單位通訊地址縣 市區市 鄉鎮村 路 鄰 段 巷 弄 號 樓 室里 街 單位聯絡電話負 責 人 姓 名 身 分 證統一編號出 生年月日 負責人行動電話負 責 人戶 籍 地 址縣 市區 村 路 鄰 段 巷 弄 號 樓 室市 鄉鎮 里 街 主要經營業務 主 要 產 品或出售貨品 勞工退休金 雇
2、主提繳率 單 位 統 一 編 號 或非 營 利 扣 繳 編 號電子郵件信箱（健保必填）傳真機號 碼依 照 勞 工 保 險 條 例 及 其 施 行 細 則 暨 全 民 健 康 保 險 法 及 其 施 行 細 則 之 規 定 ， 對 所 僱 全 體 員 工 （ 或 所 屬 會 員 ） 及 其 眷屬 申 請 參 加 勞 工 保 險 及 全 民 健 康 保 險 ， 並 依 照 勞 工 退 休 金 條 例 及 其 施 行 細 則 暨 外 國 專 業 人 才 延 攬 及 僱 用 法 規 定 ，對 所 僱 適 用 勞 動 基 準 法 之 勞 工 (含 本 國 籍 、 外 籍 配 偶 、 陸 港 澳 地 區
3、配 偶 、 取 得 永 久 居 留 之 外 國 專 業 人 才 )申 請 提繳 勞 工 退 休 金 ， 茲 檢 送 應 附 書 表 及 有 關 證 件 影 本 ， 請 查 照 辦 理 為 荷 。此 致勞 動 部 勞 工 保 險 局衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署單 位 名 稱 ： 負責人姓名：中 華 民 國 年 月 日以下欄位由勞保局、健保署填用勞 工 保 險 證 號 全民健保單位代號地 區 健保署分區業務組 業務組積欠工資墊償單位 申 報 日 期 民國 年 月 日申報業別 屬性 性質 保 險 始 期 民國 年 月 日受 理 鍵 錄 校 對 複 核 決 行 勞保局、健保署收件章1
4、.勞工保險單位新成立之保險效力自表件送達或郵寄當日起算；健保單位新成立之生效日係自設立日或登記日起算。(其餘辦理投保單位新成立手續請參閱背面說明)2.本 表 請 填 寫 一 式 2 份 (證 明 文 件 亦 請 附 2 份 )， 一 併 寄 送 健 保 署 (臺 北 業務組轄 區 則 請 寄 勞 保 局 )， 每 份 均需 加 蓋 單 位 及 負 責 人 印 章 ， 並 請 自 行 影 印 1 份 留 存 備 查 。 不 適 用 勞 動 基 準 法 之 單 位 ， 且 無 適 用 勞 動 基 準 法 之 勞 工 ， 勞 保 局 將 不 予 計 收 勞 工 退 休 金 ， 雇 主 提 繳 率 欄
5、 位 不 必 填 寫 。負責人印 章單位印章填表範例健 保 署分區業務組勞 工 保 險 投 保 單 位新辦 全民健康保險投保單位 填表說明：勞 工 退 休 金 提 繳 單 位壹 、 填 表 須 知一 、 全 民 健 康 保 險 法 第 10 條 規 定 之 第 一 、 二 、 三 類 被 保 險 人 ， 如 與 勞 工 保 險 條 例 第 6 條 強 制 投保 規 定 之 被 保 險 人 相 同 時 （ 請 參 閱 全 民 健 康 保 險 法 第 10 條 第 一 、 二 、 三 類 被 保 險 人 與 勞 工保 險 條 例 規 定 之 相 關 被 保 險 人 對 照 表 ） ， 或 非 屬
6、勞 工 保 險 條 例 強 制 投 保 對 象 而 自 願 參 加 勞 工 保險 者 ， 請 填 用 本 表 以 簡 化 全 民 健 康 保 險 、 勞 工 保 險 投 保 申 請 手 續 。二 、 非 屬 勞 工 保 險 條 例 強 制 加 保 對 象 而 無 參 加 勞 工 保 險 意 願 或 非 屬 勞 工 保 險 條 例 規 定 之 投 保 對 象 或 全民 健 康 保 險 法 第 10 條 第 四 、 五 、 六 類 被 保 險 人 之 投 保 單 位 ， 請 勿 填 用 本 表 ， 此 類 被 保 險 人 之 投保 單 位 申 請 表 請 洽 健 保 署 各 分 區 業務組領 取
7、。三、依勞工退休金條例第 6、7、14 條及外國專業人才延攬及僱用法第 11 條規定，雇主應為適用勞動基準法之勞工（含本國籍、外籍配偶、陸港澳地區配偶、取得永久居留之外國專業人才）按 月 提 繳 退 休金 ， 雇 主 每 月 負 擔 之 勞 工 退 休 金 ， 不 得 低 於 勞 工 每 月 工 資 6%， 提繳率未申報或未達 6%者，依最低提繳率 6%計算之。(依私立學校法之規定提撥退休準備金者，不適用)貳 、 應 送 書 表 及 證 件一 、 勞 工 保 險 投 保 申 請 書 、 全 民 健 康 保 險 第 一 、 二 、 三 類 投 保 單 位 成 立 申 報 表 、 勞 工 退 休
8、金 提 繳 單 位申 請 書 2 份 。二 、 勞 工 保 險 加 保 申 報 表 、 全 民 健 康 保 險 第 一 、 二 、 三 類 保 險 對 象 投 保 申 報 表 、 勞 工 退 休 金 提 繳 申 報表 2 份 。三 、 負責人國民身分證正背面影本(負責人非本國籍時，檢附居留證或護照影本)及下列證件影本各 2 份：(一)工廠：工廠登記有關證明文件或設立許可相關證明文件。(二)礦場：礦場登記證、採礦或探礦執照。(三)鹽場、農場、牧場、林場、茶場：登記證書。(四)交通事業：運輸業許可證或有關證明文件。(五)公用事業：事業執照或有關證明文件。(六)公司、行號：公司登記證明文件或商業登記
9、證明文件。(七)私立學校、新聞事業、文化事業、公益事業、合作事業、農業、漁業、職業訓練機構及各業人民團體：立案或登記證明書。(八)其他事業單位：目的事業主管機關核發之執業證照或有關登記、核定或備查證明文件。(九)不能取得前項各款規定之證件者，應檢附稅捐稽徵機關核發之扣繳單位設立（變更）登記書或使用統一發票購票證辦理。參 、 請 按 投 保 單 位 所 在 地 以 掛 號 郵 寄 （ 請 將 掛 號 執 據 貼 於 存 底 聯 保 存 ） 或 派 人 專 送 ， 否 則 如 有 遺 失 ， 無 從查 考 。全 民 健 康 保 險 法 第 10 條 第 一 、 二 、 三 類 被 保 險 人 與
10、勞 工 保 險 條 例 規 定 之 相 關 被 保 險 人 對 照 表全民健康保險法第 10 條第一、二、三類被保險人 勞工保險條例規定之被保險人第一類第一目第二目政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員公、民營事業、機構之受僱者。一.受僱於僱用勞工 5 人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。二.受僱於僱用 5 人以上公司、行號之員工。三.受僱於僱用 5 人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。四.依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公私立學校之員工。五.受僱從事漁業生產之勞動者。第三目 前二目被保險人以外有一定雇主
11、之受僱者。 受僱於第 6 條第 1 項各款規定各業以外之員工。第四目 雇主或自營作業者。 實際從事勞動之雇主。第五目 專門職業及技術人員自行執業者。 受僱於第 6 條第 1 項各款規定各業以外之員工。第二類第一目 無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。 無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。第二目 參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。 參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。第三類第二目無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿 15 歲以上實際從事漁業工作者。 無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。(郵寄單位及地址) (投保單位所在地) 勞 動 部 勞 工 保 險 局 ：臺北市中正區羅斯福路一段 4 號 臺北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金馬地區 臺 北 業 務 組中央健康保險署北區業務組：桃園市中壢區中山東路三段 525 號 桃園市、新竹市、新竹縣、苗栗縣 北 區 業 務 組中央健康保險署中區業務組：臺中市市政北一路 66 號 臺中市、南投縣、彰化縣 中 區 業 務 組中央健康保險署南區業務組：臺南市公園路 96 號 雲林縣、嘉義市、嘉義縣、臺南市 南 區 業 務 組中央健康保險署高屏業務組：高雄市前金區中正四路 259 號 高雄市、屏東縣、澎湖縣 高 屏 業 務 組中央健康保險署東區業務組：花蓮市軒轅路 36 號 花蓮縣、臺東縣 東 區 業 務 組
