1、金 融 債 券 櫃 檯 買 賣 申 請 書受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心 主 旨：本行/局/庫依法發行之金融債券，擬向貴中心申請為櫃檯買賣，茲依證券商營業業處所買賣有價證券管理辦法及貴中心有關章則之規定，茲檢具有價證券櫃檯買賣契約連同規定文件，送請查核辦理。金融機構名稱 核准發行日期、文號、核定額度及前次累計已使用額度金融債券名稱及期次類別發行總額、面額及張數償還順位 一般順位 次順位 CFI 編碼票面利率及計付息方式 還本方式發行日期 發行期限（起迄日期）發行價格及到期殖利率(%)(發行價格以百元價表示，到期殖利率以年化單利利率表示，四捨五入取至小數第四位) 有無未償還之債券及其餘
2、額承銷商或財務顧問/輔導銷售金額及費率(須依券別列示證券商名稱與輔導銷售金額及費率。若家數較多，請依本中心指定格式提供明細表)本債券採實體發行或無實體發行 實體發行 無實體發行是否為經主管機關核准得於一定期間內循環發行之債券是 否 發行公司是 否 可 售 予 非 專業 投 資 人 之 自 然 人是 否(非專業投資人係指不符合本中心外幣計價國際債券管理規則第 2-1條第 1項規定者)擔保機構銷售對象 是否僅限銷售予專業投資人是 否(專業投資人係指符合本中心外幣計價國際債券管理規則第 2-1條第 1項規定者)信用評等(須註明評等公司與評等日期)債券擔保人名稱 (請註明是否為聯保) 簽證機構本債券擬
3、於發行時本金與利息即可分割 是 否 發行辦法載明債券分割、重組及還本付息等作業程序之條項款次（擬分割者檢附）定價日期 附件檢送方式（附註一） 網路掛牌作業紙本作業申請日期 預定櫃檯買賣日期附表四 上市公司(代號 簡稱 )上櫃公司(代號 簡稱 )興櫃公司(代號 簡稱 )公開發行公司(代號 簡稱 )非公開發行公司外國銀行在臺分行(代號 簡稱 )附 件一、主管機關核准發行之證明文件影本。二、董事會或常務董事會決議金融債券申請為櫃檯買賣之議事錄影本。(外國銀行在臺分行得檢附經總行授權人員出具之同意書)三、有價證券 CFI編碼表(書面文件)、本期金融債券發行要點（書面文件暨電子檔案）、債券利息對照表（電
4、子檔案）及債券發行基本資料彙總表（書面文件暨電子檔案）。(申 請 綠 色 債 券 櫃 檯 買 賣 者 ， 應 將 綠 色 債 券 作 業 要 點 第 十 條 規 定 之 相 關 資 訊 揭 露 於 本 期 金 融 債 券 發 行 要 點 。 )四、已公開發行公司及外國銀行在臺分行應檢附經會計師查核之最近年度財務報告及半年度財務報告（後者無則免附）；未公開發行公司應檢附申請櫃檯買賣前一年度決算書。五、募集完成保證承諾書。（非採包銷方式募集且預定櫃檯買賣日期與發行日期相同者適用）六 、募集完成證明文件。（採包銷方式承銷金融債者，得以經律師簽證之承銷商包銷契約代替，事後至遲應於櫃檯買賣日將債款募集完
5、成證明送達櫃買中心）七、金融債券發行簽證契約影本；經簽證之金融債券樣張三份及債券真偽辨識機構申報書（至遲應於櫃檯買賣日前一個營業日送達本中心）。（無實體發行者免附）八、無實體發行金融債券之證明文件。（至遲應於櫃檯買賣日送達本中心，非無實體發行者免附）九、有價證券櫃檯買賣契約書五份。十、經律師簽證之設定擔保或保證書及擔保品證明文件或受託銀行與保證銀行簽署之保證契約（無擔保者免附）十一、已於本中心指定之網際網路資訊申報系統公告之證明文件。十二、發行人承諾買回分割本金金融債券後，對分割利息金融債券之償付義務不變之承諾書。（不擬申請債券之本金與利息可分割者免附）十三、經信用評等機構所出具之發行標的或發
6、行人之評等文件。十四、發行人委託證券商擔任本債券報價義務所簽訂之委託書或其他相關合約副本。十 五 、 本 中 心 綠 色 債 券 資 格 認 可 文 件 及 本 中 心 函 復 綠 色 債 券 資 格 認 可 申 請 書 影 本 。 (非 申 請 綠色 債 券 櫃 檯 賣 者 免 附 )十六、其他必要之證明文件或資料。申請機構：代 表 人：機構地址：聯絡人： 公司電話： 公司傳真：附註：一、採網路掛牌送件者，本申請書併同其他附件上傳至債券網路掛牌系統，CFI 編碼表及債券發行基本資料彙總表免附。二、本金融債券櫃檯買賣申請書，經財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心同意，作為有價證券櫃檯買賣契約之一部分；本申請書一式三份，分由申請機構及本中心存執。三、中央存款保險股份有限公司受行政院金融重建基金委託所發行之債券申請櫃檯買賣時，得免檢送附件二、附件四。四、以銀行發行金融債券辦法第四條第二項規定申請櫃檯買賣之金融債須另行檢附銷售對象符合前揭規定之聲明書。本金融債券櫃檯買賣申請書業經財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心年 月 日( )證櫃債字第 號函核備在案
