1、辽宁省计划生育技术服务人员岗位资格考试考核申报审批表编 号（ ）姓 名： 工 作 单 位： 现所在岗位 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日辽宁省计划生育委员会印制辽 宁 省 卫 生 厅填表说明一、本表必须由本人如实、认真填写。二、请使用碳素笔或蓝黑钢笔填写，使用圆珠笔、铅笔或纯蓝钢笔填写无效。三、字迹清楚，涂改无效。四、“申报计生技术服务项目”需填写项目代码。即宫内节育器置取术代码为1，人工流产负压吸宫术代码为 2，中期引产术代码为 3，输卵管结扎术代码为 4，输精管结扎术代码为 5，皮下埋置避孕剂置取术代码为 6，米非司酮抗早孕技术代码为 7，人工流产钳刮术代码为 8，输卵管吻合术代码为 9
2、，输精管吻合术代码为 10，避孕节育医学检查为 11.五、“连续从事计划生育技术服务的年限”是指按照计划生育技术服务管理条例规定连续从事与计划生育有关的临床医疗服务的时间。六、“市计生委或市卫生局主管部门审批意见”应写明其是否具备从事何种计划生育技术服务项目资格和是否发放辽宁省计划生育技术服务合格证的审批意见。七、经市或县计生委和卫生局主管部门审批，同意理论考试免试的，在封面右上角加盖红色“免试”印章（印章规格：圆形，直径为 2cm，字体为楷体 0.八、本表一式两份，公章复印无效。九、本表分别由单位、市或县计生委和卫生局保存。姓 名 性别 年龄 身份证号 电话 技术职称 文化程度 毕业学校 获
3、何学位 现从事专业连续从事计划生育技术服务的年限年照片（二寸）获执业助理医师资格时间 年 月 日 获执业医师资格时间 年 月 日 获乡村医师资格时间 年 月 日 获节育技术服务合格证时间 年 月 日 国家岗位培训证书 有 无 此次申报的技术服务项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 参加理论考试 是 否 参加技能考核 是 否 何年何月至何年何月 何学校（或单位）何专业学习（或进修） 获学历、学位、证书情况学习简历何年何月至何年何月 在何地何单位何岗位从事何工作 任何技术职务 工作履历何时何地何原因受 过何种奖励何论文在何刊物发表或取得何科研成果、突出贡献何时何地何原因受过何种奖励工作单位初审意见经办人签字：年 月 日 （公章）县（区）计生委或卫生局审核意见经办人签字：年 月 日 （公章）市计生委或卫生局审核意见经办人签字：年 月 日 （公章）理论考试成绩 分 基本技能考核 分 综合评定 分市计生委或卫生局主管部门审批意见经办人签字：年 月 日 （公章）
