1、医师执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日深圳市卫生和计划生育委员会 制1填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医
2、类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。11、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。2姓 名 性 别 出生年月 民 族学 历 所学系、专 业 近期二寸免冠正面半身彩色照片通讯地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码 申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分3个 人
3、 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日4考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负 责 人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目： 印 章负 责 人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负 责 人： 年 月 日5卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注
