1、1上海建工材料工程有限公司第一构件厂“11.9”物体打击死亡事故调查报告2016 年 11 月 9 日 10 时 50 分左右，浦东新区川沙新镇栏学路 578 号上海建工材料工程有限公司第一构件厂箱梁生产基地厂房内发生一起物体打击事故，造成一人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、 上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912 号）的要求，以及新区人民政府的授权，浦 东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局” ）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、川沙新镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成
2、调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认 定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位情况1上海建工材料工程有限公司第一构件厂（以下简称：第一构件厂），成立于 1993 年 12 月 7 日；营业场所：浦东新区航头镇航兴路 43 号；负责人：李志猛；公司类型：有限责任公司分公司；经营范围：混凝土构件，成型钢筋，商品混凝土、建筑用石加工，轻质、防水建材制造、吊装服务，建筑机模件加工制作。2上海建工材料工程有限公司（以下简称：建工材料公司），成立于 1993 年 4 月 14 日；住所：中国（上海
3、）自由贸易试验区浦东大2道 2123 号 3E1178 室；法定代表人：王瑞瑶；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：新型建材研制及销售，建材、木材、金属材料、混凝土再生骨料的销售，建筑、运输机械加工、制造、修理、租赁，提供施工设备服务，装卸服务，仓储（除危险品），商品混凝土、混凝土构件、混凝土外加剂、成型钢筋、钢承板及相关产品、建筑机械模具、再生骨料的生产、销售（生产限分支经营），附设分支机构。3上海一鸿建筑劳务有限公司（以下简称：一鸿公司），成立于 2005 年 7 月 20 日；住所：上海市崇明县城桥镇秀山路 68 号 205室（上海市崇明工业园区）；法定代表人：杨冬平；公司类型
4、：有限责任公司；经营范围：建筑劳务分包。4上海建工（集团）总公司（以下简称：建工总公司），成立于1994 年 1 月 6 日；住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路 33 号；法定代表人：徐征；公司类型：全民所有制；经营范围：承包与其实力、规 模、业绩相适应的国外工程项目，从事各类货物及技术进出口业务，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑材料销售，自有机械设备租赁，自有房地产租赁，投资咨询，实业投资；向境外派遣劳务人员（不含海员）。（二）租赁情况1建工材料公司租赁了建工总公司位于浦东新区川沙新镇栏学路 578 号的厂房场地，作为其下属机构第一构件厂的箱梁生产基地。双方于 2015 年
5、12 月 28 日签订租赁合同。32第一构件厂将箱梁劳务作业发包给一鸿公司，双方于 2016年 10 月 12 日签订了劳务分包作业，于 2016 年 10 月 15 日签订了安全管理协议。（三）安全管理情况1第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）制定了安全生产管理制度，并为箱梁作业制定了作业指导书。2第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）于 2016 年 10 月15 日制定抽拉式箱梁内模操作手册，该操作手册规定：在进行合模（拼模）时，在安装固定好支撑立柱后，人员才可进入内模进一步操作。二、事故发生经过和救援情况2016 年 11 月 9 日上午，一鸿公司制模班班组长谢开华领余海、佘彦龙、彭绍文
6、、彭绍兴、张卫、贺志才在磁悬浮制梁生产基地厂房西侧进行箱梁内模的拼模作业。作业至 10 时 50 分左右，工人余海进入箱梁内模内固定支撑立柱时，箱梁内模南侧侧板突然向内旋转倒下，将余海压在两块侧板之间，一起作业的工人贺志才、彭绍文、 张卫等发现后马上撬开箱梁进行施救并拨打了“120”，“120”救护车 将伤者余海送至浦东新区人民医院抢救，后余海于2016 年 11 月 11 日经医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况死者：余海，男，43 岁，身份证号：510802197312220415，四川4省广元市人，一鸿公司合同工，工种为模板工。居民死亡医学证明书死亡原
7、因：呼吸循环衰竭（脑疝、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，多发颅面骨折）。（二）事故造成直接经济损失事故善后补偿人民币 130 万元。四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况）（一）事故区域位于磁悬浮制梁生产基地厂房西侧浇捣区 S26箱梁生产 1 号台座。（二）涉事箱梁内模长 4.3 米、底宽 1.5 米、上宽 0.925 米、高1.2 米。（三）涉事箱梁内模北侧侧板已安装支撑立柱，处于支立状态。南侧侧板内东面支撑立柱已安置但未用螺栓固定，西侧及中间支撑立柱未安装。事发时，余海进入箱梁内模西侧进行作业，贺志才在该箱梁内模东侧边上作业，张卫在箱梁内模北侧 3 米处进行清扫，彭 绍文在箱梁内模南侧
8、 3 米处从事辅助工作，佘彦龙在箱梁内模西北侧 2 米处从事辅助工作，谢开华在箱梁内模东北侧 10 米外进行焊接作业。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因模板工余海违章进入尚未安装支撑立柱的箱梁内模内作业，箱梁内模侧板旋转倒下砸到余海，造成事故。52.间接原因第一构建厂对作业人员安全教育培训和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业危险行为，未及时消除作业现场生产安全事故隐患。（二）事故性质事故调查组认定， “11.9”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1余海，一鸿公司模
9、板工，安全意识淡漠，未按箱梁作业指导书及内模操作手册要求进行作业，冒险进入未安装支撑立柱的箱梁内模内，被箱梁内模侧板旋倒砸到，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，故不追究其责任。2谢开华，一鸿公司制模班组长，对余海等班组作业人员的安全教育和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止制模班作业人员的违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议一鸿公司依据企业规章制度予以严肃处理。3李志猛，第一构件厂负责人，对作业人员安全教育培训和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议第一
10、构件厂依据企业规章制度予以严肃处理。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议6第一构件厂对作业人员安全教育培训和作业交底不全面，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故 应急处理措施，知悉自身在安全生 产方面的权利和义务。未经安全生 产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的
11、安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。七、整改防范措施建议（一）第一构件厂要落实以下整改防范措施：1要落实预防生产安全事故的各项措施，依法安排专门人员加强作业现场的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及 时发现和制止从业人员危险作业行为，防止事故发生。2要认真落实对从业人员的安全教育培训和危险因素安全告知交底，确保从业人员具备相应的作业资格以及相应的安全生产知识技能，告知存在的各类危险因素、防范措施，增加从业人员安全生产自我保护意识，加强现场安
12、全管理，及时发现和消除各类事故隐患。（二）一鸿公司要落实以下整改防范措施：71要进一步加强对从业人员的安全生产教育培训和安全技术交底，确保从业人员具备基本的安全生产知识和操作技能，增加从业人员安全生产自我保护意识。2要进一步加强作业现场的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现和制止从业人员违章作业行为，防止事故发生。（三）建工材料公司要落实以下整改防范措施：要进一步加强对下属生产经营机构的安全生产监管，加强安全生产检查频次与力度，确保生产经营行为依法依规，安全有序。“11.9”物体打击死亡事故调查组2016 年 12 月 12 日8“2016.11.9”物体打击死亡事故调查组成 员 工作单位 签 名组长 浦东新区安全生产监督管理局组员 浦东新区安全生产监督管理局组员 浦东新区总工会组员 浦东新区监察局组员 上海市公安局浦东分局组员 浦东新区人民检察院组员 川沙新镇人民政府讨论时间：2016 年 12 月 13 日下午讨论地点： 浦东新区成山路 990 号 712 会议室
