1、自费出国留学中介服务机构资格申请表（样本）申办机构名称：厦门市梦想教育有限公司所在地：福建省厦门市申办日期： 2015 年 11 月 9 日中华人民共和国教育部编制1、 申请书按实际情况填写注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章2、 申办机构及其法定代表人情况申办机构名称（中、外文）厦门市梦想教育有限公司Xiamen Dream Education Co., Ltd.通讯地址邮编：361000 福建省厦门市思明区湖滨南路 XX 号 XX 室电话：13811111111 传真：0592-12345678e-mail：申 办 机 构 法 定 代 表 人姓名 出生日期 性别 学历 职 务
2、张三 1980 年 1月 1 日 女 硕士 总经理履 历此处粘贴本人照片按实际情况填写3、中介服务机构及其主要负责人情况中介服务机构名称（中、外文）厦门市梦想教育有限公司Xiamen Dream Education Co., Ltd.通讯地址邮编：361000 福建省厦门市思明区湖滨南路 XX 号 XX 室电话：13811111111 传真：0592-12345678e-mail：中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人姓名 出生日期 性别 学历 职务李四 1975 年 1年 1 日 女 本科 副总经理履 历此处粘贴本人照片如实填写4、 中介服务机构工作人员情况姓 名 出生日期 性别 学历
3、职务 备注01 张三 1980 年 1 月 1 日 女 硕士 总经理02 李四 1975 年 1 年 1 日 女 本科 副总经理03 王五 1989 年 1 月 1 日 女 大专 总经理助理04 林红 1985 年 1 月 1 日 女 硕士 留学顾问05 陈东 1977 年 1 月 1 日 男 硕士 留学顾问06 方平 1988 年 1 月 1 日 男 本科 文案 秘书资格证07 韩胜 1967 年 1 月 1 日 女 本科 财务管理 会计从业资格证书08 吴梅 1976 年 1 月 1 日 女 大专 财务管理09 张小 1981 年 1 月 1 日 男 本科 市场顾问10 张莹 1948 年 3 月 13日男 本科 律师 专职律师证注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。5、 其他情况中介服务机构必备资金以及资信情况如实填写与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单加拿大多伦多英比利学院拟开展的中介服务业务内容如实填写6、 设区市教育行政主管部门的审核意见经审核，符合福建省自费出国留学中介服务机构资格认定与监督管理工作实施办法的有关要求。现将该机构的自费出国留学中介服务机构资格申请表及所附材料和证明一并报上。请予资格认定。设区市教育行政主管部门（章）年 月 日 审核人：电话：传真：地址：e-mail：
