1、肢体骨肉瘤临床路径一、肢体骨肉瘤临床路径标准（一）适用对象。第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。（二）诊断依据。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年）， 骨与软组织肿瘤学（徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年）。1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现相邻关节活动受限。3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病理性骨折。4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，胸部CT早期 发现有无肺
2、转移。5.ECT（全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。7.病理检查可明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据外科学（下册）（8 年制和 7 年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年）， 骨与软组织肿瘤学（徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年）。1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。包括保肢和截肢。2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤疾病编码（ICD-10:C40）。2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。3.当患
3、者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图（4）局部 X 线片、增强 CT 或 MRI。（5）胸部 X 线片或胸部 CT、ECT。（6）穿刺活检。（六）治疗方案与药物选择。.新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每周为一个周期，共个周期。常用药物及剂量:顺铂 100mg/m2;阿霉素30mg/(连续 3 天); 异环磷酰胺 3g/（连续 5 天）;大剂量甲
4、氨蝶呤 812g/ 。.手术：应该行广泛切除术。手术方式：截肢；保肢。保肢的条件：IIA 期肿瘤。术前化疗有效的 IIB期肿瘤。 下肢重要血管神经未受侵。软组织条件好，术后可良好覆盖假体。预计保留肢体功能优于义肢。保肢的常用方法有：人工假体置换。肿瘤骨灭活再植。.术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共 12 个周期。（七）出院标准。1.手术后伤口愈合。2.化疗完成，化疗间歇期。（八）标准住院日：1.手术 21 天。2.化疗 3-5 天。二、临床路径表单包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换表单。1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（IC
5、D-10:C40 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-5 天 第 6-7 天主要诊疗工作完成病史询问和体格检查初步评估病情疼痛评分患肢制动保护（必要时）基础疾病的相关治疗上级医师查房，病情严重程度分期及分级评估辅助检查结果处理异常化验结果完成三级医师查房记录向患者及家属交待病情并准备活组织检查施行穿刺活检术术后交代制动、压迫及保护患肢等事项伤口换药，上级医师查房，评估病情，确定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事项指导等待病理结果回报完成出院小结如不可以出
6、院：请在病程记录中说明原因及继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食疼痛治疗（必要时）临时医嘱：检查血常规、血型、尿常规、生化、凝血、感染性疾病筛查、红细胞沉降率、C反应蛋白完善影像学检查：局部 X线、CT、MRI，全身骨扫描，胸部 CT长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食疼痛治疗（必要时）临时医嘱：手术医嘱常规活检病理检查次日禁食长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食疼痛治疗（必要时）临时医嘱：术后补液（必要时） ，6h 后可进食、进水对症处理相关临床症状长期医嘱：停长期医嘱临时医嘱：伤口换药出院医嘱：出院带药主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院病情评估随时观察病人
7、情况用药指导健康宣教、戒烟宣教疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教观察病情变化用药指导，密切观察药物疗效及不良反应疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教活检前相关护理观察病情变化用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教活组织检查后相关护理出院注意事项出院宣教指导复诊计划、就医指南预防疾病相关不良事件发生病情变化记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.是否退出路径无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名2.肢体骨肉瘤化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为肢体
8、骨肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天时间 住院第 1 天 住院第 2-6 天 第 7 天主要诊疗工 作完成病史询问和体格检查初步评估病情（病理诊断、血常规、生化、心电图等） ，是否有化疗禁忌证确定化疗方案肢体功能锻炼指导（术后）上级医师查房评估辅助检查结果无化疗禁忌证者，开始化疗上级医师查房：确定患者近期是否可以出院如可以出院：化疗出院后注意事项指导预约复诊时间及下周期化疗时间或手术时间指导门诊复查完成出院小结如不可以出院：在病程记录中说明原因及继续治疗的方案重点医 嘱长期医嘱：骨
9、肿瘤科护理常规二级护理普食临时医嘱：检查血常规、生化、尿常规、心电图超声心动图、心肌酶、感染性疾病筛查、凝血、双下肢深静脉多普勒超声（必要时）基础疾病的相关治疗肢体功能锻炼指导（术后）长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食出入量临时医嘱：根据化疗方案开具化疗医嘱长期医嘱：维持所开的长期医嘱临时医嘱：预约化疗后评价检查或术前检查血常规、肝功能、肾功能、尿常规重症不良反应的处理继续监测化疗不良反应肢体功能锻炼指导出院医嘱：出院带药升白细胞药物保肝药物其他内科疾病用药主要护理工 作介绍病房环境、设施和设备入院病情评估随时观察病人情况用药指导健康宣教、戒烟宣教观察病情变化用药指导疼痛评估化疗饮食宣教及
10、注意事项宣教出院注意事项（戒烟、经外周静脉置入中心静脉导管换膜、加强营养、注意保暖）指导复诊计划、就医指南疼痛评估化疗饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教病情变化记 录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.是否退出路 径无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.医师签 名3.肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单适用对象：第一诊断为骨肢体肉瘤 （ICD-10:C40 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-
11、6 天 第 7-14 天主要诊疗工 作完成病史询问和体格检查初步评估病情（病理诊断、血常规、尿常规、生化、凝血、心电图、下肢深静脉彩色多普勒超声等） ，是否有手术禁忌证影像学评估，是否具备截肢手术的适应症上级医师查房，病情严重程度分期及分级评估辅助检查结果全科查房确定是否具备截肢手术适应症术前如白细胞低给予G-CSF 升白细胞；如肝氨基转移酶水平较高给予保肝治疗 向患者及家属交待截肢手术的风险及并发症行截肢手术术后观察患者生命体征及引流量观察并处理伤口并发症指导患者进行术后功能锻炼上级医师查房：伤口愈合情况。确定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事项指导术后化疗事项预约复诊时间指导门诊
12、复查完成出院小结如不可以出院：请在病程记录中说明原因及继续治疗的方案 重点医嘱长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、血生化、尿常规、心电图检查感染性疾病筛查、凝血、双下肢深静脉彩色多普勒超声（必要时）基础疾病的相关治疗长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食临时医嘱：手术医嘱长期医嘱：骨肿瘤科护理常规一级护理普食抗生素低分子肝素（必要时）临时医嘱：血常规床旁备止血带基础疾病的相关治疗长期医嘱：维持所开的长期医嘱临时医嘱：术后影像检查术后功能锻炼指导指导进行术后化疗出院医嘱：出院带药术后 2 周拆线主要 介绍病房环境、设施 观察病情变化 观察病情变化 出院注意事项（伤口护护理工作
13、和设备入院病情评估随时观察患者情况用药指导健康宣教、戒烟宣教疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教截肢术前心理护理用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教截肢术后心理和生活护理理、术后化疗时间等）指导复诊计划、就医指南病情变化记 录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.是否退出路 径无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.医师签名4.肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD
14、-10:C40 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 18 天时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 5-7 天 第 8-18 天主要诊疗工作完成病史询问和体格检查初步评估病情（病理诊断、血常规、尿常规、生化、凝血、心电图、下肢深静脉彩色多普勒超声等） ，是否有手术禁忌影像学评估，是否具备关节置换手术的适应证上级医师查房，病情严重程度分期及分级评估辅助检查结果全科查房确定是否具备关节置换手术适应证，明确关节置换类型，测量人工关节参数术前如白细胞低给予 G-CSF 升白；如肝转氨酶水平较高给予保肝治疗 向患者及家
15、属交待关节置换手术的风险及并发症施行关节置换手术必要时支具制动患肢（胫骨近端，肱骨近端）术后观察患者生命体征及引流量变化监测血红蛋白变化，必要时输血纠正贫血抗生素预防感染继续观察患者生命体征及引流量，根据引流量拔除引流继续监测血常规定期伤口换药，观察并处理伤口并发症监测红细胞沉降率、C反应蛋白及体温变化，必要时调整抗生素方案指导患者进行术后功能锻炼确定术后化疗方案重点医嘱长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、生化、尿常规、心电图感染性疾病筛查、凝血、双下肢深静脉彩色多普勒超声（必要时）基础疾病的相关治疗长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食临时医嘱：手术医嘱备血 500ml长
16、期医嘱：骨肿瘤科护理常规一级护理逐步改为二级护理禁食逐步改为普食抗生素抗凝治疗：低分子肝素临时医嘱：血常规输血（必要时）基础疾病的相关控制长期医嘱：骨肿瘤科护理常规二级护理普食抗凝治疗：低分子肝素临时医嘱：伤口换药术后局部 X-ray术后 2 周拆线定期复查血常规，C 反应蛋白，红细胞沉降率术后化疗术后功能锻炼指导主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院病情评估随时观察病人情况用药指导健康宣教、戒烟宣教疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教观察病情变化用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教术前心理指导观察病情变化用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教术后心理指导和生活护理观察病情变化用药指导疼痛评估饮食宣教及注意事项宣教肢体摆放位置宣教术后心理指导和生活护理病情变化记录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.是否退出路径无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.医师签名
