赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单单位名称 个人社保编号姓名 性别 出生年月是否新工伤 是/否 工伤发生时间 工残等级伤残部位 工残证号就诊医院 拟做诊疗项目病情摘要及诊断结论主治医生签字：年 月 日医保办意见协议医疗机构签 字：年 月 日机构审批意见工伤保险经办签 字：年 月 日备注：1.此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。2.急、危、重病时，5 个工作日内补办此表。赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单单位名称 个人社保编号姓 名 性别 男 / 女 出生年月是否为新工伤 是/否 工伤发生时间 工残等级伤残部位 工残证号诊疗方式 门诊诊疗 住院诊疗 拟转诊区域 本地 外阜拟转往医院 联系电话诊断结论及转诊原因主治医生签字：年 月 日协议医疗机构医保办意见签字：年 月 日机构审批意见工伤保险经办签字：年 月 日赤峰市工伤职工配置辅助器具申请单姓 名 性 别身份证号 鉴定时间伤残部位 工伤等级所在单位一寸免冠照片联系人 联系电话申请配置器具工伤职工简况初次配置： 更换： 上次配置时间：申请配置器具理由申请人： 年 月 日配置机构名称：辅助器具配置机构诊疗意见配置意见：主任： 配置机构章： 年 月 日工伤保险经办机构意见根据鉴定结论宜安装 ，价格为： 元，请到辅助器具配置机构配置。签章： 年 月 日此表为每次申请安装或更换辅助器具时填写
