1、 大连市高层次人才创新支持计划申 请 表申报人选： 申请类别：A、顶尖及领军人才B、大连市杰出青年科技人才C、大连市青年科技之星技术领域： 申报单位： 填报日期： 大连市科学技术局制1一、基本信息姓 名 性 别 出生日期学 历 最高学位 职务职称证件类型 证件号码电 话 手 机 电子邮箱通讯地址 邮 编人选类型中国科学院或中国工程院院士国家“万人计划”杰出人才人选长江学者特聘教授国家“千人计划”创新人才长期项目人选国家杰出青年科学基金获得者国家“百千万人才工程”百人层次人选国家创新人才推进计划中青年科技创新领军人才其他 院校 专业学历/学位起始时间 结束时间学习经历2单位 职务 起始时间 结束
2、时间工作经历组织或期刊名称 职务 任期国内外学术组织及重要学术期刊任职情况3二、申报人选近 5 年主要科技创新成果情况（一）承担主要科研任务情况序号 项目名称 立项编号 经费(万元) 起止年月 项目来源 计划名称 担任角色（二）获得主要科研学术奖励情况序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖时间 授予机构（三）代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）4序号 论文题目 期刊名称 年份、卷期及页码是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI 收录影响因子（四）专利授权情况序号 专利名称 授权号 IPC 分类号 发明人 排序 授权时间 授权国或组织（五）重要专著情况5序号 专著名称 出版社发行国家或地区年份（六）标准制定情况序号 标准号 标准名称 类别 颁布/修订时间 本人排序（七）科技成果转化情况6（八）其他重要成果及业绩、贡献7三、承诺与推荐意见1.申报人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）：年 月 日2.申报单位意见（是否同意申报）单位法定代表人（签章）： （公章）年 月 日3.推荐单位意见（是否同意推荐）（公章）年 月 日
