天津市滨海新区塘沽安定医院精神科住院病历质量评分标准第1节 ： 住院病史（40分）检查项目应得分检查内容扣分标准一般项目2姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。主诉2主要症状、性质及时间，字数在24字以内不确切者扣2分，文字繁琐者扣1分与现病史不一致扣2分现病史10起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阴性症状。诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分无住院记录视为不合格病历既往史2共有八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、冶游史、药物依赖史、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾
