1 / 3东华大学本科生因私出国（境）申请表姓 名 性 别 出生年月出生地 民 族 政治面貌学 院 班 级 学 号手 机 号 电子邮箱家庭地址父母姓名及联系电话联系方式紧急联系人及电话出国（境）时间 从_年_月_日至_年_月_日止前往国家（地区） 旅游（ 自由行 旅行社） 探亲 海外实习事 由 自 费留学（须前往教务处办理保留学籍相关手续） 录取学校及专业此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效。2 / 3本人申请本人签名： 年 月 日 家长意见（自助游或探亲必须写明“自助游（探亲）期间该生的一切安全问题由家长负责”。 ）家长签名： 年 月 日辅导员意见（如实反映学生在校表现情况，并审核相关证明材料是否齐全。 ）辅导员签名： 年 月 日 学院党委意见（凡中共党员因私出国（境）6 个月及以上均应办理保留（停止）党籍手续，按组织部工作流程办理。 ）签名（盖章） 年 月 日 3 / 3学生处意见 签名（盖章） 年 月 日 备 注注：1、申请自费出国（境）留学的学生必须随表提供入学通知书的复印件。2、申请出国（境）旅游或探亲的学生只限于学校寒（暑）假期间。随同旅行社出行旅游的需提供旅行社证明；探亲一般只限于探望父母等直系亲属。
