结核可疑症状筛查问卷(适用于65以上及糖尿病患者结核筛查)2页.doc

附件1结核病可疑症状筛查问卷病人姓名 性别 年龄 联系电话 住址 最近是否出现下列情况：1咳嗽、咳痰持续2周以上 是 否 2反复咳出的痰中带血 是 否 3反复发热持续2周以上 是 否 4夜间经常出汗 是 否 5无法解释的体重明显下降 是 否 6经常容易疲劳或呼吸短促 是 否 7淋巴结肿大 是 否医生签字： 日期： 年 月 日注意：1.对近期与肺结核病人密切接触的艾滋病病毒感染者和病人，要重点关注是否出现上述症状。2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转介结核病可疑症状者本人或转送其痰标本