1、陕西省独生子女父母光荣证申请表女方姓名 刘婷 出生年月 1985.02 身份证号 610102198502051322民族 汉 婚姻状况 初婚 结婚时间 2012.5 结婚证号码 XXX户 籍 地 西安市新城区长乐中路西光新区现居住地 西安市新城区长乐中路西光新区 X 号楼 X 楼工作单位 西安北方光电有限公司1 寸照片男方姓名 路强 出生年月 198210 身份证 号 610102198210120011民族 汉 婚姻状况 初婚 结婚时间 2016.5 结婚证号码 XXX户 籍 地 西安市新城区长乐中路西光新区现居住地 西安市新城区长乐中路西光新区 X 号楼 X 楼工作单位 西安北方光电有限
2、公司1 寸照片子女姓名 路清 性别 男 户籍地 西安市新城区长乐中路西光新区 出生时间 2014.6申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。申请人：女 刘婷 男 路强女方所在单位或村（居）委会意见（公章）年 月 日男方所在单位或村（居）委会意见（公章）年 月 日女方户籍或工作单位所在地乡镇（街办）审核意见（公章）经办人签名： 年 月 日 光荣证编号 发证日期备 注备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；2、此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档；3、此表由申请人所在单位自行印制； 4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证和独生子女出生医学证明原件和复印件等有关材料及男女双方个人 1 寸照片各 5 张。
