1、建筑施工项目排放污染物申报表(试行)单位名称（盖章） 项目名称 统一社会信用代码 法定代表人（签章） 填表人： 联系电话 填报日期 年 月 日表 1:不同施工阶段产生的噪声污染情况5.场界噪声值 dB(A)1.施工阶段 2.施工起止时间 3.施工主要机械名称 4.台数昼间 夜间6. 夜间施工时间（天）7.边界长度超过 100米是否有两处以上超标土石方 年 月 日至 年 月 日打桩 年 月 日至 年 月 日结构 年 月 日至 年 月 日装修 年 月 日至 年 月 日图 1：施工场地平面示意图表 2：审核意见核查意见：经办人（签名）:核查日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单
2、位（盖章）审核日期： 年 月 日负填报说明：1 【表 1】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况【2.施工起止时间】：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。【3.施工主要机械名称】：主要填报产生噪声污染的机械。如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。【5.场界噪声值】：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据场界噪声值。昼间为 6 时至 22 时，夜间为 22 时至次日 6 时。【6. 夜间施工时间】：填报该工程阶段进行夜间施工的总时间。2.【表 2】审核意见【核查意见】：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。【环境监察机构审核意见】：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送建筑施工单位排放污染物申报表，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。3.【图 1】施工场地平面示意图【施工场地平面示意图】：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填报。4施工过程中，项目工期、使用的机械设施等需要作重大改变的，应当在变更前十五日内，办理变更申报手续。
