1、申 请 定 点 医 疗 机 构 资 料单位名称: 申报日期: 医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单1、定点医疗机构申请书;2、邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表;3、医疗机构执业许可证正、副本原件;4、法定代表人身份证;5、诊疗科目核定表;6、大型医疗仪器设备清单;7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率);8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件;9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专(兼)职人员名单;10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件;
2、11、财务人员技术职称及资格证原件;12、符合医疗机构评审标准的证明材料;13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近 1 年监督检查合格的证明材料;14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度;15、收费许可证原件注:扫描件直接附到表格中,可依次插入多个图片,图片可适当调整。1.定点医疗机构申请书2. 邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表3. 医疗机构执业许可证正、副本原件4. 法定代表人身份证5. 诊疗科目核定表6. 大型医疗仪器设备清单7. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率)8. 社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件