1、赣南师范学院教育硕士合作导师申 请 表申报学科专业方向： 申 请 教 师 姓 名 ： 专 业 技 术 职 称 ： 现 工 作 单 位 ： 年 月 日填写姓 名 性 别 出生年月 身份证号健康状况 民 族 职 称 定职时间 第一学历、学位年 月毕业于 学校 系专业，获 学历， 学位最 后 学 历、 学 位年 月毕业于 学校 系专业，获 学历， 学位学科专业 研究方向学科带头人或学科骨干的评定时间 、级别主 要 经 历（从大学填起）自 何 年 月 至 何 年 月 工 作 部 门 任 职近五年来主持完成或目前本人承担的科学研究课题的情况课题名称及编号 项目来源 起止时间 课题经费本人承担任务课题进展
2、情况近五年本人取得的与所申报学科领域相关的成果目录（包括学术论文、专著、译著、教材等）成 果 名 称（按论文、专著、译著、教材 顺序排列）刊物名称（发 表刊物、期次或出版单位及时间）刊物级别 本人署名次序注：1、非国家级课题必须是主持，国家级课题必须排名前三位；学 术论文或专著、译著必须是独著或第一作者；教材必须是主编或副主编，若 为参编，作一篇省级论文计。2、科研课题、科研成果填写不下的，可另加附页近五年本人获市级以上奖励情况获奖时间 奖项名称及获奖等级 颁奖单位本人署名次序近五年来指导学生竞赛获奖情况时 间 竞 赛 名 称 指导学生 获奖等级所在单位审核推荐意见：负责人： （签章）年 月 日教学学院学位评定分委员会审核意见：负责人： （签章）年 月 日研究生处审核意见：负责人： （签章）年 月 日学校意见：领导意见： （签章） 年 月 日注：随本表应附申请人学历、职 称、科研成果、获奖情况等内容的支撑材料。
