1、1建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 广元市安全生产监督管理局制2职业病防护设施竣工备案或验收需提供的材料 （一）职业病防护设施竣工备案（职业病危害一般的项目提供）1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1 份）；2.建设项目职业危害预评价报告备案通知书（复印件）（1 份）；3.建设项目立项审批文件（复印件） （1 份）；4.建设项目职业病防护设施设计专篇（1 份）；5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1 份）；6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1 份）；7.建设单位对控制效果评价报告的评审意见（建设单位自行组
2、织）（1 份）；8.职卫专家对控制效果评价报告的审查意见（建设单位自行组织）（1 份）；9.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（建设单位自行组织）（1 份）；10.法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料。（二）职业病防护设施竣工验收（职业病危害较重的项目提供）1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1 份）；2.建设项目职业病危害预评价报告审核批复意见（复印件）（1 份）；3.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1 份）；4.建设项目立项审批文件（复印件） （1 份）5.建设项目职业病防护设施设计专篇（1 份）6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（5 份
3、）；7.建设单位对控制效果评价报告的评审意见（建设单位自行组织）（1 份）；8.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（1 份）；9.法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料。（三）职业病防护设施竣工验收（职业病危害严重的项目提供）1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1 份）；2.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件（复印件）（1 份）；3.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1 份）；4.建设项目职业病危害控制效果评价报告（5 份）；5.建设单位对控制效果评价报告的评审意见（建设单位自行组织）（1 份）；6.建设项目职业病防护设施施工单位
4、和监理单位资质证明（影印件）（1 份）；7.法律、行政法规、规章规定的其它文件、资料。3项目名称工程地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址 邮政编码 报告编制单位 审核或备案机关职业病危害预评价报告审核或备案审核或备案时间 审核批准或备案文号职业病危害类别 无 一般 较重 严重设计单位 审查机关严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别 备案 验收职工总人数 男 女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业健康检查职业禁忌症人数受培训负责人 培训单位职业卫生培训应培训人数 实际培训人数职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无4专家意见（可另附页）：专家签字： 年 月 日建设单位组织专家审查意见 建设单位意见：公章年 月 日5经办人（签字）： 年 月 日承办科室负责人（签字）： 年 月 日安监部门意 见实施部门负责人（签字）： （公章）年 月 日
