1、（2017 年 12 月修订版）- 1 -严重肢体伤残人士综合支援服务申请表（请根据申请人住址，在适当的空格内加上号）服务营办机构 区域 电话号码 传真号码 地址 循道卫理杨震社会服务处香港岛及九龙（中区、西区、南区、离岛、东区、湾仔、九龙城、油尖旺、深水埗、黄大仙、观塘及将军澳）3959 1700 3425 4994 九龙观塘鲤鱼门村第二期升降机大楼1 字楼 保良局 新界（沙田、大埔、北区、西贡、荃湾、葵青、屯门、元朗及天水围）3708 8690 3708 8693 新界荃湾象山村商场 RB2 号铺I. 申请人的个人资料1. 姓名 （英） （中）2. 性别出生日期 男 女 年 月 日3. 香
2、港身份证号码 或豁免登记证明书号码：4. 居住地址电话电邮地址：电邮： 电话： 无 特殊学校 特殊学校寄宿服务 其他，请注明：学校名称：学校 所属类别： 严重智障儿童学校 肢体伤残儿童学校5. 就读学校 其他，请注明：_ 无 残疾人士地区支援中心 严重残疾人士家居照顾服务社区支援服务 註 ： 日间社区康复中心 严重残疾人士日间照顾服务 四肢瘫痪病人过渡期护理支援中心 改善家居及社区照顾服务6. 现正接受的服务（可选多于一项） 综合家居照顾服务（体弱个案） 长者社区服顾服务券家 综合家居照顾服务（普通个案） 长者日间护理中心 暂顾服务 其他，请注明：日间训练服务： 综合职业康复服务中心 特殊幼儿
3、中心 残疾人士在职培训计划 辅助就业 展能中心 庇护工埸 其他，请注明：住宿服务： 资助买位院舍 自负盈亏院舍 私营院舍医疗服务： 精神科住院服务 非精神科住院服务 日间医院服务 门诊服务，请注明：_ 是，请注明资助院舍类别：7. 是否正轮候政府资助院舍 否- 2 -註 年满 60 岁或以上的严重肢体伤残人士可自由选择接受(1)严重残疾人士家居照顾服务/ 严重肢体伤残人士综合支援服务或(2)为长者提供的综合家居照顾服务改善家居及社区照顾服务长者日间护理中心长者社区照顾服务券，惟申请者须接受相关评估以决定其资格，亦不可在同一时间接受两个类别的服务。60 岁以下的严重肢体伤残人士，则视乎资格只可选
4、择使用严重残疾人士家居照顾服务或严重肢体伤残人士综合支援服务。为避免服务重叠，申请人监护人受委人须在申请服务时向服务营办机构提供没有使用其他津助非政府机构同类服务的相关声明，并同意服务营办机构联络其他相关机构以核实资料。- 3 -II. 有关残疾及健康问题的资料 四肢瘫痪 下肢瘫痪 半身不遂 大脑瘫痪1. 肢体伤残 缺失手脚掌或手脚趾 缺失上或下肢 附上医疗报告 其他，请注明： 并非智障 极度严重 严重 中度 轻度 不明2. 智障心理评估日期： 年 月 日 附上心理评估报告 言语障碍 听觉受损弱听 唐氏综合症 视觉受损（ 失明 弱视） 自闭症3. 其他残疾（可选择多项） 精神病，请注明：_ 其
5、他，请注明：_4. 疾病健康问题 若有，请注明： 是，请注明辅助呼吸医疗仪器类别：5. 需要依赖辅助呼吸医疗仪器 否6. 活动能力 自行走动 需要他人搀扶走动 以复康用具辅助走动 需用轮椅 需卧床 职业治疗 物理治疗 护理服务7. 现正接受的治疗 其他：_ 不适用III. 照顾体系照顾者资料照顾者是指为申请人提供照顾或协助的家人，包括父母、家属或亲人。其他照顾者是指会提供协助的邻居、朋友或受聘照顾申请人的家庭佣工，但不包括院舍或医院职员。照顾者类别 姓名 性别年龄 关系 是否同住 职业 联络电话主要照顾者其他照顾者IV. 申请人监护人受委人签署（适用于自行申请服务） 辅助呼吸医疗仪器及医疗消耗
6、品的应用 护理服务 营养药物使用 提供用作租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品的现金津贴（适用于需要依赖辅助呼吸医疗仪器的严重肢体伤残人士） 康复训练 家居暂顾服务 个人照顾服务 改装家居设施 社区活动 社会工作服务申请服务类别（可选多于一项） 照顾者支援服务 其他，请注明：_申请人监护人受委人：电话：（请删去不适用者） （签署）日期：（姓名）- 4 -V. 医疗资料（由医生、护理人员或专职医疗人员为计划离院或在门诊接受治疗的病人填写）1. 医疗诊断 四肢瘫痪 (需由医生填写) 附上医疗报告评估为四肢瘫痪病人 其他，请注明： 2. 离院日期 职业治疗 物理治疗 护理服务 日间康复中心 日间医院
7、服务 其他，请注明： 3. 由医院诊所作出的离院后安排 门诊治疗，请注明诊所： 辅助呼吸医疗仪器及医疗消耗品的应用 护理服务 营养药物使用 提供用作租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品的现金津贴（适用于需要依赖辅助呼吸医疗仪器的严重肢体伤残人士） 康复训练 家居暂顾服务 个人照顾服务 改装家居设施 社区活动 社会工作服务4. 推荐予严重肢体伤残人士综合支援服务跟进的范畴（可选多于一项） 照顾者支援服务 其他，请注明：_（签署） （姓名） （职位）医院诊所： 电话： 5. 填写医疗资料的人员：档案编号： 日期： VI. 转介资料（如适用，须由转介者填写） 辅助呼吸医疗仪器及医疗消耗品的应用 护理服务 营养药物使用 提供用作租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品的现金津贴(适用于需要依赖辅助呼吸医疗仪器的严重肢体伤残人士） 康复训练 家居暂顾服务 个人照顾服务 改装家居设施 社区活动 社会工作服务服务跟进建议（可选多于一项） 照顾者支援服务 其他，请注明：_个案编号： 转介单位：转介者姓名： （中） 转介机构：（英） 转介者职位：电邮： 电话传真：转介者签署： 日期：
