1、滨州市燃气燃烧器具安装维修企业资质申 请 表企 业 名 称 ： （公章）法 定 代 表 人 ： 申 报 日 期 ： 滨州市住房和城乡建设局制填 表 说 明一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。二、本表企业基本情况栏目中的“发证日期” 、“资质证书编号”由发证机关填写。三、本申请表一式三份。企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （ 身 份 证 号 码 ）郑 重 声 明 ， 本 企 业 此 次 填 报 的 燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表 及 相关 材 料 的 全 部 内 容 真 实 有 效 。 此 声 明 和 申 报 资 料 如 有 虚 假 ，
2、本 企 业 愿 承 担 由 此引 起 的 一 切 法 律 责 任 。企 业 法 定 代 表 人 ： （ 签 名 ）（ 公 章 ）年 月 日企 业 基 本 情 况企 业 名 称详 细 地 址资 质 证 书 编 号 发 证 日 期注 册 经 济 类 型 邮 政 编 码注 册 资 本 金 开 户 行及 帐 号营 业 执 照 注 册 号 建 立 时 间法 定 代 表 人 职 务 职 称企 业 负 责 人 职 务 职 称技 术 负 责 人 职 务 职 称联 系 人 联 系 电 话传 真 号 码 电 子 邮 件职 工 总 数 人 ， 其 中 专 业 技 术 人 员 人 ， 安 装 维 修 人 员 人 。专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表序号 姓 名 性 别合 同 聘用 期 限文 化程 度 专 业 职 称 及 证 号 身 份 证 号 码1234安 装 维 修 人 员 情 况 一 览 表序号 姓 名性 别 合 同 聘用 期 限岗 位 证 编 号 核 发 时 间 身 份 证 号 码1234安装维修作业用具、检测仪器等设备台帐名称 规格型号 台数 设备净值粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）申请单位意见：法定代表人签字：（章）年 月 日当地主管部门意见： （章） 年 月 日设区市主管部门意见：（章） 年 月 日备注
