山东省名医联盟第一届委员会委员(名医）推荐表姓名 姓名性别 出生年月籍贯 民族 党派 专业医师资格证书编号工作单位 技术职称联系地址（照片粘贴处）通讯方式 手机（必填）：电子邮箱（必填）: 起止年月 院校名称 学位主要学历起止年月 工作单位和科室名称 行政职务 技术职称主要工作经历(成果著作论文)题目 (获奖出版)时间 奖 项 或 刊 物 名 称 位次近五年学术成绩是否两院院士 是否全国名中医 是否博士生导师 是否省名中医是否“国家有突出贡献的中青年专家” 是否“国家百千万人才工程”是否“原国家拔尖人才” 是否“长江学者” 是否“泰山学者”是否“省部级有突出贡献青年专家”单位意见是否“国家审定的优秀中医药临床研修人才”市医学会意见是否“经国家审定的老中医专家学术经验继承工作指导老师和中医药学术流派传承工作室代表传承人”是否“享受国务院津贴” 是否“国家或省级重点学科学术带头人”在国家一级社团分支机构常委以上职务或省一级社团专科分会副主委以上职务任职：1.2.3.4.5.其他需要说明情况：政协或人大代表情况 掌握外语情况单位意见 市医学会/市中医药学会或上级主管单位意见单位盖章:年 月 日市医学会/市中医药学会或上级主管盖章:年 月 日我郑重承诺：本人所提供的个人信息真实、准确。本人签字：
