特种作业人员操作资格认定申请表所在单位公章：姓名 性别 年龄证件名称 证件号码出生日期 文化程 度工作单位 联系电 话照片（一寸）通迅地址 邮政编码申请作业类别初学认定 申请作业项目申请作业类别申请作业项目初次领证日期 上次复审 日 期操作资格认定种类复审认定证号申请方式 本人申请 委托 工伤及职业危害预防中心代理申请 本人签字：年 月 日特种作业人员操作资格认定申请表（填写式样）所在单位公章：姓名 张三 性别 男 年龄 25证件名称 身份证 证件号码 450XXXXXXXXXXXXXXX出生日期 19XX 年 X 月 X 日 文化程 度 高中工作单位 XXX 工程机械厂 联系电 话 139XXXXXXXX照片（一寸）通迅地址 南宁市 XX 路 XX 号 邮政编码 510000申请作业类别 电工作业初学认定 申请作业项目 低压运行与维修申请作业类别申请作业项目初次领证日期 上次复审 日 期操作资格认定种类复审认定证号申请方式 本人申请 委托 工伤及职业危害预防中心代理申请本人签字：年 月 日
