1、湖南省第四工程有限公司岳阳赶山东路一标段“925”高处坠落事故调查报告湖南省第四工程有限公司岳阳赶山东路一标段“925”高处坠落事故调查组2018 年 3 月湖南省第四工程有限公司岳阳赶山东路一标段“925”高处坠落事故调查报告2017 年 9 月 25 日 16 时 30 分许，湖南省第四工程有限公司驻岳阳赶山东路一标段（K0+640）项目部劳务作业人员进行边坡施工时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡 1 人受伤，事故直接经济损失 132 万元。2017 年 10 月 5 日，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，经岳阳市人民政府批准，成立由市安监
2、局牵头，市公安局、市总工会、市国资委、市交通运输局、岳阳楼区人民政府联合组成的事故调查组，并邀请市人民检察院参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明事故发生经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）岳阳赶山东路道路（S304 湖滨- 康王）工程建设项目基本情况工程名称：岳阳市赶山东路（S304 湖滨-康王）道路工程；工程地点：岳阳市南湖新区、岳阳楼区、经济技术开发区；工程立项批准文号：岳发改审2015127 号；工程发包单位：
3、岳阳市交通建设投资有限公司；施工单位：湖南省第四工程有限公司；监理单位：河北远大工程咨询有限公司；劳务单位：平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司；资金来源：建设单位自筹；合同总工期：540 天；总合同价款：壹亿壹仟玖佰伍拾肆万元人民币。（二）事故相关单位基本情况 1、平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司成立于 2007 年 12 月 10日。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ， 营业执照统一社会信用代码：91430626668584034Q；公司住所：平江县冬塔乡政府办公楼；法定代表人：刘吉昌；注册资金：伍仟万人民币；营业期限：2007 年 12 月 10 日至 2
4、027 年 12 月 9 日；经营范围：凭本企业资质从事劳务分包、劳务承包、室内外装饰工程、水利工程、路桥工程、市政工程、土石方工程。该公司持有湖南省住建厅颁发的安全生产许可证 。编号：（湘）JZ 安许证字2015000675-01（2） ；有效期：自 2016 年 2 月 1 日至 2019 年 2 月 1 日；许可范围：建筑施工；该公司持有岳阳市住建局颁发的建筑业企业资质证书 。证书编号：D343062148；有效期：至 2022 年 3 月 2 日；资质类别及等级：施工劳务不分等级。因该公司法人代表刘吉昌在国外，该工程项目由授权委托人易雄辉全权负责。2、湖南省第四工程有限公司湖南省第四工
5、程有限公司成立于 1958 年 8 月 10 日。公司类型：有限责任公司（国有独资） ， 营业执照统一社会信用代码：91430500185520490U；公司住所：邵阳市双清区东大路 675 号；法定代表人：周先平；注册资本：壹拾亿元人民币；公司隶属：湖南省第四工程有限公司隶属湖南省建设工程集团有限公司；营业期限：2008 年 8 月 10 日至 2058 年 8 月 9 日；经营范围：承包各类通用工业与民用项目的建筑施工（包括装饰、市政公用、地基与基础、打桩、钢结构、高耸构筑物、环保、水电、水利、消防、警报、电梯、通风空调） ；承包公路工程、桥梁工程及普通设备仪表安装、建筑设计、房屋拆除、渣
6、土清运、建筑幕墙工程；建筑材料及钢结构制品的销售；承包境外房屋建筑、市政公用、地基与基础、钢结构、高耸构筑物、环保、桥梁工程和境内国际招标工程。该公司持有湖南省住建厅颁发的安全生产许可证 。编号：（湘）JZ 安许证字2008000020-17（25） ；有效期：自 2017 年 1 月 12 日至 2020 年 1 月 11 日；许可范围：建筑施工；该公司持有住建部颁发的建筑业企业资质证书 。证书编号：D143055638；有效期：至 2021 年 3 月 14 日；资质类别及等级：可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、钢结
7、构工程专业承包壹级。该公司在岳阳赶山东路一标段项目工程成立了项目部，项目部由岳阳分公司派驻拥有相应资质的人员进行管理。该项目部由岳阳分公司的唐满玉担任项目经理、陈忠担任项目执行经理、欧金田担任项目技术负责人。3、湖南省第四工程有限公司岳阳分公司湖南省第四工程有限公司岳阳分公司成立于 2009 年 1 月12 日。公司类型：有限责任公司分公司（国有独资） ， 营业执照统一社会信用代码：914306008860998540；公司住所：岳阳市岳阳楼区冷水铺联港路（洪源机械厂旁） ；负责人：盛新湘；经营范围：为隶属公司联系业务及咨询服务。公司基本情况：湖南省第四工程有限公司岳阳分公司隶属国有独资大型施
8、工企业湖南省第四工程有限公司，分公司财务独立核算，人事任命由湖南省第四工程有限公司负责，下设三室七处，现在有在册职工 287 人，专业技术人员 156 人，其中高级职称 2 人，中级职称 19 人；建造师共 21 人，其中一级建造师 10 人，二级建造师 11 人。4、河北远大工程咨询有限公司河北远大工程咨询有限公司成立于 2004 年 7 月 9 日。公司类型：有限责任公司， 营业执照统一社会信用代码：911301007651504144；公司住所：石家庄裕华区槐中路宾南花园南幢 3-501；法定代表人：张利军；注册资本：壹仟壹佰壹拾万元整；营业期限：2004 年 7 月 9 日至 2024
9、 年 7 月 8 日；经营范围：建设工程招标代理，政府采购招标代理，机电产品招标代理，建设工程监理、造价咨询服务，建设工程项目管理，建设工程项目咨询。该公司持有住建部颁发的建筑业企业资质证书 。证书编号：E113000729-8/8；有效期：至 2018 年 12 月 31 日；资质类别及等级：房屋建筑施工监理甲级、农林工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程对的项目管理、技术咨询等业务。河北远大工程咨询有限公司在岳阳赶山东路建设项目工程设置了项目监理部，由廖伟担任总监，有 12 名监理人员。（三）工程相关合同签订情况1、2016 年 12 月 2 日
10、，岳阳市交通建设投资有限公司与湖南省第四工程有限公司签订湖南省建设工程施工合同 ，合同约定湖南省第四工程有限公司为岳阳市赶山东路道路工程一标段（K0+000-K2+580）承包单位。2、2016 年 10 月 8 日，岳阳市交通建设投资有限公司与河北远大工程咨询有限公司签订监理服务合同 ，委托河北远大工程咨询有限公司对岳阳市赶山东路一标段建设项目工程进行监理，监理费用贰佰柒拾壹万元。合同约定：监理服务范围：赶山东路 K0+000-K2+580、赶山东路 K2+800-K2+245、长康南路KK2+640-KK5+700。监理服务期限 540 天，缺陷责任期 24 个月。3、2017 年 9 月
11、 18 日，湖南省第四工程有限公司岳阳分公司与平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司签订建设工程劳务分包合同 。合同约定：开工日期为 2017 年 9 月 23 日，竣工日期为 2017 年 12 月 31 日。劳务分包内容为：锚杆、泄水孔清包工；种草挂网；种草不挂网；方格梁装模、浇混凝土、钢筋制作。合同总造价 190 万元。平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司合同签订人为授权委托人易雄辉，同时负责全面工作。（四）事故发生工程概况1、事故发生地点概况本起事故发生地点为:赶山东路一标段 K0+640 处高边坡；事故发生作业情况：平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司的作业人员进行高边坡锚杆作业。2、施工设计方案及事故
12、现场施工情况概况施工设计方案：2017 年 4 月 16 日，湖南省第四工程有限公司制定赶山东路锚杆施工设计方案，方案制定后分别由河北远大工程咨询有限公司和岳阳市临湘至湖滨公路项目建设管理部审核通过。方案第四项主要施工方法及施工顺序中第三点明确要求进行边坡锚杆作业需要严格按照建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 （JGJ130-2011）的要求进行搭设脚手架和作业平台后才可进行锚杆作业。事故现场施工情况：平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司没有按照锚杆施工设计方案的要求搭设脚手架和作业平台进行锚杆作业，而是使用吊篮在边坡上进行锚杆作业。（五）赶山东路一标段建设项目工程安全管理机构及人员相关情况1、平
13、江县吉昌路桥建筑劳务有限公司平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司没有按照建设工程劳务分包合同的约定设置专职安全员，也没有相应的安全管理机构，所有的施工作业管理都是由公司委托代理人易雄辉负责。2、湖南省第四工程有限公司湖南省第四工程有限公司岳阳分公司驻赶山东路一标段项目部成立了安全生产领导小组，组长由项目经理唐满玉担任；副组长由陈忠担任；组员有：洪福祥、刘国清、聂辉、王传亮、湛澜、饶珊、蒋仁杰、刘连俊。3、河北远大工程咨询有限公司河北远大工程咨询有限公司在赶山东路一标段设立了项目监理部。项目监理部由总监理工程师廖伟负责，配置有四名专监分别是：肖金莲、邓滢、李广琳（兼任见证员） 、蒋剑；监理员6 名分别
14、是：欧盛军、李文、万丽华、王力勇、毛翔、陈铁山。因监理公司内部调整，原总监廖伟更换为李勇，专监邓滢、李广琳、蒋剑分别更换为刘中平、何刚、鲁立新。（六）赶山东路一标段安全管理情况平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司按合同规定于 2017 年 9月 23 日入场进行锚杆作业设备调试。在入场进行设备调试前，该公司对作业人员没有进行任何安全教育培训。当天，湖南省第四工程有限公司和河北远大工程咨询有限公司进行开工确认时发现平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司没有执行施工设计方案的规定，在进行锚杆作业前没有搭设脚手架和作业平台，而是使用吊篮进行锚杆作业。针对该情况，两家单位分别对平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司下达了停
15、工整改指令，要求锚杆作业必须搭设脚手架，平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司的作业人员在当天全部停止了施工并退出了作业现场。在 2017 年 9月 25 日下午，平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司劳务作业人员在管理人员未在场的情况下，违规自行使用吊篮在 K0+640 处高边坡进行锚杆作业。在事故发生当天下午 14 时，监理公司召集施工单位就劳务公司未搭设脚手架和作业平台的问题召开监理会议，研究上报建设主管部门对劳务公司进行处理的情况。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过 2017 年 9 月 25 日 13 时，平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司的作业人员胡永根和李红亮在赶山东路 K0+640
16、段北面边坡违规使用吊篮进行锚杆作业。在工作到 16 时 30 分时，吊篮从边坡顶下降至距离地面 5 米左右，李永亮和胡永根分开站在吊篮两侧进行作业，当时李红亮在调试打孔机，胡永根感觉身体不适，李红亮看见后马上过去扶他，导致吊篮失衡从边坡上坠落至地面排水沟内，两人分别受伤，其中胡永根因头部首先落地，受伤严重。（二）应急救援情况在吊篮坠落后，现场作业人员马上拨打 120 急救电话，并分别向易雄辉、唐满玉、李勇报告了事故情况。16 时 45 分，120 救护车到达现场，将胡永根、李红亮两人送往市一人民医院东院进行救治。但因伤势严重，胡永根于 2017 年 9 月 25 日23 时 15 分，经救治无效死亡。李红亮因伤势较轻，进行住院治疗。2017 年 9 月 27 日，湖南省第四工程有限公司和平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司与胡永根家属签订了补偿协议书 ，一次性赔偿胡永根家属人民币 130 万元。三、事故原因和性质（一）直接原因平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司没有按锚杆施工方案的规定在搭设脚手架和作业平台后进行锚杆作业，而是违规使用吊篮进行锚杆作业，是导致本起事故发生的直接原因。（二）间接原因 平江县吉昌路桥建筑劳务有限公司
