1、教育部體育署國民體適能檢測紀錄表（23-64 歲適用）*編號(流水號)： (由檢測站填寫)*檢測日期：民國 年 月 日(由檢測站填寫)受測者姓名：_ 身分證字號： (做為領取紀念品之記錄並做為自我體適能追蹤與比較)性別：男 女出生：民國_年一、體適能檢測結果紀錄表 （由檢測人員填寫） 體適能要素 檢測項目 檢測結果身 高 公分（取小數點 1 位）體 重 公斤（取小數點 1 位）腰 圍 公分 公分身體組成臀 圍 公分 公分肌力及肌耐力 屈膝仰臥起坐（紀錄 60 秒完成的次數） 次柔軟度 坐姿體前彎 公分 公分運動時間：180 秒 秒運動後 1 分至 1 分 30 秒 下運動後 2 分至 2 分
2、30 秒 下心肺耐力 三分鐘登階運動後 3 分至 3 分 30 秒 下檢測員簽章：_ 二、基本資料（受測者自行填寫或由現場人員協助解說）(一)居住所在縣市： 郵遞區號：(二)教育程度：1.國小（含以下） 2.國中 3.高中職 4.專科、大學 5.碩士以上(三)職業類別：(目前的)1.教育機構業 2.金融保險業 3.農林漁牧業 4.服務業5.學生 6.科技業 7.公務機關 8.媒體傳播業9.一般商業 10.衛生保健業 11.製造業 12.家管13.其他 (四)目前的月收入：1.20,000 元以下 2.20,00140,000 元 3.40,00160,000 元4.60,00180,000 5
3、.80,001100,000 元 6.100,001 元以上(五)婚姻現況：1.未婚 2.已婚 3.離婚 4.喪偶 5.拒答 (六)是否獨居：1.否 2.是請翻背面，背面還有問卷，填完才可以領紀念品喔！三、活動量調查(盡量請工作人員去詢問)請回想過去七天中，所有您做過的費力活動。這些活動會讓您的身體感覺費力，呼吸比平常喘很多，但請只考慮那些一次您至少會持續 10 分鐘以上的身體活動。(一)過去七天 中，您有多少天有做費力的身體活動？例如跑步、上山爬坡、持續性的快速游泳(不含慢游、玩水、泡水)、上樓梯、有氧舞蹈運動、快速地騎腳踏車、打球(如網球單打、籃球、足球) 、跳繩、重量訓練、搬運重物(大於
4、 17 台斤10 公斤)、或者是鏟土。_天 一天_小時_分鐘 不知道/不確定 沒有做費力的身體活動 回想過去七天中，您所有做過中等費力的活動。中等費力的活動表示：這些活動會讓您覺得身體有點費力，呼吸比平常喘些，但請只考慮那些您一次至少持續 10 分鐘以上的身體活動。(二)過去七天中，您有多少天有做中等費力的活動？例如：下山健走、用一般速度游泳、下樓梯、跳舞(不含有氧舞蹈、慢舞、國際標準舞或元極舞)、太極（不含外丹功） 、用一般速度騎腳踏車、攜帶有點重的東西走路(例如買菜、背、抱小孩。有點重是指 7.5-15 台斤4.5-9 公斤：例如二包 A4 的紙、二瓶家庭號鮮奶、一個小玉西瓜、三個帶皮鳳梨
5、、五公斤的米、三個紅磚頭、七瓶玻璃罐的台灣啤酒或米酒、一箱 24 瓶易開罐飲料)、整理庭院陽台、費力的家務(清洗窗戶、用手擦地、鋪床、手洗衣服、手工洗車)、或是網球雙打、羽毛球、桌球、排球、棒球？請不要將提輕物的走路算進去。_天 一天_小時_分鐘 不知道/不確定 沒有做中等費力的活動 回想過去七天中，您花在走路上的時間有多久？包括工作、居家、和外出交通時的走路，以及您純粹為了娛樂、運動及休閒而花在走路（不含上下樓梯、爬山）上的時間。(三)過去七天 中，您有多少天曾經走路持續 10 分鐘以上？_天 一天_小時_分鐘 不知道/不確定 沒有走路持續 10 分鐘以上 最後一個問題是：過去七天的工作天中
6、，您坐著的時間有多久？請將工作、居家、做功課及休閒的時間都算進去，包括坐在桌前、打電腦、拜訪朋友、吃飯、閱讀、坐著或斜躺著看電視，但請不要將睡著的時間算進去。(四)過去七天 的工作天中，您一天坐著的時間有多久？一天_小時_分鐘四、國民幸福指數請依您的感覺，填寫下面的問題:1. 你對於目前生活的滿意程度，從 0 分到 10 分之間，你會給幾分? 2. 請問您昨天覺得快樂嗎，從 0 分到 10 分之間，你會給幾分? 3. 您昨天覺得擔憂嗎? 1.是 2.不是 4. 您昨天覺得沮喪? 1.是 2.不是 5. 整體而言，對於人生當中所有做過的事，從 0 分到 10 分之間，您覺得值得給幾分? 五、身體
7、快樂訊息量表請依您最近一個月的狀況，勾選最適合的選項：非常同意 同意 普通不同意非常不同意1. 我覺得自己有好氣色(皮膚不暗沈、有光澤) 2. 我常冒粉刺或長痘痘 3. 我覺得膚質變差了(毛孔變大或皮膚乾燥) 4. 我經常有黑眼圈 5. 我天天排便 6. 我常便秘 7. 我常腹瀉 8. 我常感到腸胃不適(如：消化不良、脹氣等) 9. 我的指甲有光澤、表面少紋路 10. 我很少感冒 11. 我有嘴破或嘴巴長泡疹的情形 12. 我常覺得身體不舒服(如：頭暈、頭痛等) 13. 我的睡眠品質良好 14. 我覺得自己有活力 15. 我常感身體倦怠、懶洋洋、提不起勁 16. 我經常腰痠背痛、肩頸痠痛 17. 我容易感到不耐煩 18. 我覺得自己注意力集中、思路清晰 19. 我常感到快樂 20. 我對生活感到滿足 謝謝您的參與！
