杭州师范大学学生赴国(境)外院校交流学习申请表姓名 汉语拼音 性别民族 出生日期 出生地学号 户口所在地 政治面貌所在院系、年级及专业2 寸彩色近照拟留学国家(地区)及院校、留学专业及方向外语水平:(提供证书复印件附后)英语测试 IELTS(雅思) 密歇根九 级 GRE 托福 其它成绩考试时间是否已有因私护照如果是,请注明护照号:签发地:有效期:是否有出境记录如果是,请注明国家:时间: 至出境事由:是否有拒签、退签史如果是,请注明国家:时间:地点:原因:(另附详细说明)本人从初中至今的简历时间 就读学校 任职宿舍电话家庭电话详细家庭地址:本人手机家庭月收入 电子信箱父亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务母亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务是否有直系亲属居住在国外本人保证以上所填内容属实;保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情;保证在学校派出留学的期限结束后按期回校,否则本人承担相应的法律责任。申请人签字:日期:家长意见:(学校为在校优秀学生提供交换留学机会,申请完全自愿,请家长注明能否负担学生在外费用,是否同意出境。)申请人家长签字:日期:所在学院意见:院长签字:日期:(公章)教务处意见:负责人签字:日期:(公章)学生处(研究生处)意见:负责人签字:日期:(公章)国际合作与交流处意见:负责人签字:日期:(公章)校领导意见:校领导签字:日期:(公章)