1、1070330 版國立成功大學職務宿舍遷出點交表借用人單位： 借用人姓名： 宿舍住址： 遷出日期： 項目項次 檢附文件借用人確認（由借用人勾選） 資產管理組確認1 繳清水費收據 是 否 是 否 免附2 繳清電費收據 是 否 是 否 免附3 繳清瓦斯費收據 是 否 是 否 免附4 瓦斯拆錶收據 是 否 是 否 已拆錶檢附文件 5 遷出該址戶謄本 是 否 是 否 免附1私人物品是否已全部清空（包含壁貼、廢棄物、垃圾等） 。是，已全部搬除。否，借用人同意負擔本校處理遺留物品費用。是 否2宿舍設備是否有短缺或毀損(如熱水器、瓦斯爐等)。是， 。否，無短缺或毀損。是 否3 冷氣窗口是否有封閉。是，已全部
2、搬除。否，借用人同意負擔本校封閉窗口費用。是 否4其他自行裝置、修繕、增建(設)部分是否回復原狀。無自行修繕、增建(設)部分。是，已回復原狀。否，借用人同意負擔本校回復原狀費用。無自行修繕、增建(設)部分。是，已回復原狀。否，借用人同意負擔本校回復原狀費用。5宿舍鑰匙共 副 把(包括自行加鎖)是否已歸還。是，已全部歸還。否，未全部歸還，另於年月 日全部繳回。是 否點交事項6 已辦理停止水、電、瓦斯費自動扣繳。 是 否 -注意事項：一、 本表依行政院訂頒宿舍管理手冊第 13 點及本校宿舍配借及管理要點第 15 點辦理。二、 即日起借用人自動搬離並騰空、遷出宿舍，遷出後未清除之物品，視為廢棄物由本校處理，所生之費用由借用人負擔，絕無異議。三、 遷出日起停扣借用人專業加給內之房租津貼併入數額。借用人 點交人 承辦人 資產管理組主管1070330 版
