拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明姓名 性别 出生日期 国籍身份证明名称 号码住址移动电话联系电话 固定电话档案编号（照片）申请人信息现准驾机型代号 G1 G2 K1 K2 L R S申请人填报事项 申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况：器质性心脏病 精神病癫 痫 痴 呆美尼尔氏症 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶眩晕症 疾病癔 病 3 年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离震颤麻痹 戒毒措施未满 3 年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。身高（cm） 辨色力红绿色盲：有 无左眼： 是否矫正 是 否视 力右眼： 是否矫正 是 否（医疗机构章）年 月 日左耳：听 力右耳：躯干和颈部 运动功能障碍：有 无左上肢： 左下肢：医 疗 机 构 填 写 事 项上 肢右上肢：下 肢右下肢：拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明自出具之日起 6 个月内有效。申请人签字：年 月 日医生签字：年 月 日
