1、危险化学品重大危险源备案申请表（错误示例）法人单位名称 应填写全称填报单位名称 应填写全称填报单位地址 邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名 电 话填报人姓名 电 话电子邮箱 传 真单位从业人员数量 人 占地面积 m2备案申请类型 现有企业初次备案 新、改、扩项目备案 更新备案 危险化学品单位类型 生产 储存 使用 经营所在行业 重大危险源级别企 业 类 型备案材料清单： 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表规程清单 安全监
2、测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 安全评价或评估报告估报告 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 其他文件、资料 责任机构名称根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位的重大危险源名称重大危险源备案材料报上，请予备案。（申请单位盖章）年 月 日填表说明：1.危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 备 案 申 请 表 由 重 大 危 险 源 填 报 单 位 （ 申 请 单 位 ） 填写 ， 每 个 危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 填 写 一 份 备 案 申 请 表 。 对 于 单 产 业 法
3、 人 单 位 ， 危险 化 学 品 重 大 危 险 源 填 报 单 位 就 是 重 大 危 险 源 生 产 运 行 所 在 的 法 人 单 位 ， 对 于 法人 单 位 存 在 多 个 产 业 活 动 单 位 （ 包 括 分 支 机 构 、 分 公 司 或 子 公 司 ） ， 则 应 按 其 各自 产 业 活 动 单 位 进 行 申 请 。 当 危 险 化 学 品 单 位 存 在 多 个 不 同 地 点 （ 地 区 ） 的 重 大危 险 源 时 ， 应 分 别 向 每 个 重 大 危 险 源 所 在 地 的 县 级 人 民 政 府 安 全 生 产 监 督 管 理 部门 进 行 申 报 ， 不
4、应 重 复 申 报 。 重 大 危 险 源 企 业 注 册 地 址 与 重 大 危 险 源 所 在 地 址 分别 在 不 同 地 区 时 ， 应 按 重 大 危 险 源 所 在 地 进 行 申 报 。 如 重 大 危 险 源 跨 越 不 同 的 行政 区 域 ， 则 按 其 工 商 登 记 注 册 所 在 的 行 政 区 域 进 行 申 报 。对 于 其 他 企 业 租 用 重 大 危 险 源 单 位 辨 识 所 涉 及 的 危 险 设 备 、 设 施 的 ， 应 由 产权 单 位 进 行 申 报 。2.备 案 申 请 类 型 中 “新 、 改 、 扩 项 目 备 案 ”是 指 新 建 、 改
5、 建 、 扩 建 项 目 在 危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 监 督 管 理 暂 行 规 定 （ 国 家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 令 第40 号 ,以 下 简 称 为 总 局 令 第 40 号 ） 颁 布 实 施 之 日 后 项 目 竣 工 验 收 前 申 请 的 备 案 。“现 有 企 业 初 次 备 案 ”是 指 依 据 总 局 令 第 40 号 ， 现 有 重 大 危 险 源 企 业 首 次 申 请的 备 案 。 “更 新 备 案 ”是 指 出 重 大 危 险 源 出 现 总 局 令 第 40 号 第 十 一 条 所 列 情 形（ 第 （ 二 ） 条 除 外 ）
6、之 一 进 行 的 重 新 备 案 。3.危 险 化 学 品 单 位 类 型 中 的 “储 存 ”是 指 填 报 单 位 为 专 门 储 存 危 险 化 学 品 的危 险 化 学 品 储 存 单 位 ； “经 营 ”是 指 填 报 单 位 为 专 门 经 营 危 险 化 学 品 的 危 险 化 学品 经 营 单 位 。4.所 在 行 业 根 据 国 民 经 济 行 业 分 类 （ GB/T 4754-2011） 中 的 行 业 分 类 进行 划 分 ， 请 填 写 分 类 编 号 （ 可 在 国 家 统 计 局 网 站 统 计 标 准 中 查 询 到 该 标 准 ） 。 5.企 业 类 型 根
7、 据 2011 年 9 月 30 日 国 家 统 计 局 、 国 家 工 商 总 局 印 发 关 于 划分 企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 调 整 的 通 知 （ 国 统 字 2011 86 号 ） 文 件 的 附 件“关 于 划 分 企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 ”的 有 关 规 定 填 写 。6.备 案 材 料 是 指 根 据 总 局 令 第 40 号 第 二 十 二 条 规 定 重 大 危 险 源 档 案 应 当 包括 的 文 件 、 资 料 ， 其 中 重 大 危 险 源 安 全 管 理 规 章 制 度 及 安 全 操 作 规 程 只 需 提 供清 单 。-
8、4 -危险化学品重大危险源基本特征表（错误示例）填 报 单 位 名 称 应填写全称重 大 危 险 源 名 称重 大 危 险 源 所 在 地 址 应 填 写 厂 区 详 细 地 址 重 大 危 险 源 投 用 时 间重 大 危 险 源 级 别 R 值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模应 填 写 全 部 涉 及 重 大 危 险 源 的 装 置 、 设 施 及 生 产 （ 储 存 ） 规 模是 否 位 于 化 工 （ 工 业 ） 园 区 是 （ 园 区 名 称 ） 否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）应 填 写 重 大 危 险 源 四 周 最 近 的 重 点 防 护 目 标 （ 标
9、明 方 位 ） 及 最 近 距 离 。 重 大 危 险 源 与 周 边 重 点 防 护 目 标 最 近距 离 为 重 大 危 险 源 的 设 备 、 装 置 、 设 施 的 边 缘 到 周 边 重 点 防 护 目 标 边 缘 的 最 近 距 离 。常 见 错 误 为 填 写 不 完 全 。厂区边 界 外 500m 范 围 内 人数估算值 应 填 写 对 周 边 500 米 范 围 内 建 筑 、 设 施 或 单 位 等 存 在 人 员 的 估 算 ， 常 见 错 误 为 将 工 作 时 间 与 常 住 人 口 分 别 进 行 估 算 ， 人 员计 算 不 完 全 。近三年内危险化学品事故情况-
10、 5 -单 个 最 大 容 器序号 危 险 化 学 品 名 称危 险 性类 别UN 编号 生 产 用 途 生 产 工 艺 物 理 状 态 操 作 温 度（ ）操 作 压 力（ MPa）存 量 （ t）单 元 内 危 险 化学 品 存 量（ t）临 界 量（ t）12345678910111213填 表 人 ： 联 系 电 话 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日 （盖 章 ）注 ：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。- 6 -填表说明：1.为 保 证 重 大 危 险 源 辨 识 的 统 一 性 ， 危 险 化 学 品 单 位 厂 区 内 存 在 多 个 （ 套 ）
11、危险 化 学 品 的 生 产 装 置 、 设 施 或 场 所 并 且 相 互 之 间 的 边 缘 距 离 小 于 500m 时 ， 都 应 按 一个 单 元 来 进 行 重 大 危 险 源 辨 识 。 当 危 险 化 学 品 单 位 存 在 两 个 以 上 重 大 危 险 源 时 ， 应分 别 填 写 危 险 化 学 品 重 大 危 险 源 基 本 特 征 表 。2.填 报 单 位 为 重 大 危 险 源 生 产 运 行 所 在 的 产 业 活 动 单 位 或 法 人 单 位 。3.重 大 危 险 源 名 称 以 重 大 危 险 源 主 要 生 产 装 置 名 称 或 项 目 立 项 名 称
12、命 名 。 当 企业 整 个 厂 区 构 成 一 个 重 大 危 险 源 时 ， 可 以 以 企 业 名 称 （ 厂 区 ） 方 式 命 名 。4.重 大 危 险 源 投 用 时 间 为 重 大 危 险 源 的 装 置 、 设 施 或 场 所 正 式 投 入 生 产 使 用 的日 期 。 当 重 大 危 险 源 所 涉 及 的 各 装 置 、 设 施 或 场 所 投 入 生 产 使 用 的 日 期 不 同 时 ， 按投 用 最 早 的 日 期 填 写 。5. 化 工 （ 工 业 ） 园 区 为 重 大 危 险 源 所 在 的 化 工 园 区 、 工 业 园 区 或 主 导 产 业 包 含化 工
13、 （ 包 括 危 险 化 学 品 储 存 ） 的 开 发 区 ， 不 属 于 以 上 所 列 情 形 的 则 应 填 “否 ”。6.重 大 危 险 源 与 周 边 重 点 防 护 目 标 最 近 距 离 情 况 ， 应 填 写 重 大 危 险 源 四 周 最 近的 重 点 防 护 目 标 （ 标 明 方 位 ） 及 最 近 距 离 。 重 大 危 险 源 与 周 边 重 点 防 护 目 标 最 近 距离 为 重 大 危 险 源 的 设 备 、 装 置 、 设 施 的 边 缘 到 周 边 重 点 防 护 目 标 边 缘 的 最 近 距 离 。周 边 重 点 防 护 目 标 为 危 险 化 学 品
14、 重 大 危 险 源 监 督 管 理 暂 行 规 定 （ 国 家 安 全 生 产 监督 管 理 总 局 令 第 40 号 ） 附 件 2 表 1 中 所 列 出 的 危 险 化 学 品 单 位 周 边 重 要 目 标 和 敏 感场 所 。7.厂 区 边 界 外 500m 范 围 内 人 数 估 算 值 ， 根 据 对 厂 区 周 边 500m 范 围 内 建 筑 、 设施 或 单 位 内 存 在 的 人 员 数 量 进 行 估 算 。8.近 三 年 内 危 险 化 学 品 事 故 情 况 为 填 报 之 日 起 之 前 三 年 内 发 生 的 危 险 化 学 品 事故 情 况 ， 应 包 括
15、事 故 人 员 伤 亡 和 经 济 损 失 情 况 、 事 故 涉 及 到 的 危 险 化 学 品 和 事 故 原因 等 内 容 。9.危 险 化 学 品 名 称 应 按 危 险 化 学 品 目 录 中 的 名 称 填 写 ， 当 该 危 险 化 学 品 为混 合 物 时 ， 应 标 注 各 成 分 所 占 质 量 百 分 比 。 危 险 性 类 别 按 危 险 化 学 品 目 录 中 的类 别 填 写 。 UN 编 号 为 联 合 国 关 于 危 险 货 物 运 输 的 建 议 书 中 给 出 的 编 号 。 生 产 用途 是 指 该 危 险 化 学 品 主 要 为 原 料 （ 包 括 辅
16、料 ） ， 中 间 产 物 ， 产 品 ， 其 它 。 单个 最 大 容 器 是 指 储 存 该 危 险 化 学 品 数 量 最 多 的 单 个 储 罐 、 设 备 、 容 器 或 仓 储 间 ， 其操 作 温 度 、 压 力 应 填 写 最 高 操 作 温 度 和 压 力 。 分 级 指 标 R 值 的 计 算 值 保 留 到 小 数 点后 一 位 。危 险 化 学 品 存 量 按 数 量 最 大 的 原 则 确 定 。 对 于 存 放 危 险 化 学 品 的 储 罐 ， 危 险 化学 品 存 量 是 该 危 险 化 学 品 储 罐 最 大 容 积 所 对 应 的 危 险 化 学 品 数 量 ； 对 于 其 他 容 器 、设 备 或 仓 储 间 ， 危 险 化 学 品 存 量 是 容 器 、 设 备 或 仓 储 区 存 放 危 险 化 学 品 的 实 际 最 大存 量 与 设 计 最 大 存 量 中 的 较 大 者 。
