1、建设项目环境影响评价资料登记表（饮食娱乐服务行业）项目名称经营地址经营者 联系人 电 话建设性质 新建 扩建 改建 搬迁 补办经营范围 经营面积 m2总投资 万元 环保投资 元 从业人数 人用电量 度/月 用水量 吨/ 月 液化气量 公斤 /月餐厅面积 m2 厨房面积 m2餐位数 个 厨房灶面面积 m2石油气炉 个共 头 排气罩面积 m2猛火炉 个共 头 面包烘炉 个共 层炸炉 个共 头 热水炉 个扒炉 个 微波炉 个烤炉 个 电磁炉 个焗炉 个 电饭煲 个肠粉炉 个 鼓风机 台共 kW蒸柜 个 排气扇 台共 kW餐饮业卡拉 OK房 间共 m2 歌舞厅 m2游艺设备 台 组合音响 台中央空调
2、台共 kW 空调机 台共 kW鼓风机 台共 kW 排气扇 台共 kW文化娱乐业客房 间 床位 张热水炉 台共 kW桑拿沐足设备名称 型号 数量 设备名称 型号 数量机动车维修业其他 设备（设施）名称 型号 数量 设备（设施）名称 型号 数量行业日经营时间段： 点至 点； 点至 点； 点至 点。项目所在楼宇共 层，项目在本楼第 层，第 层至 层是住宅。项目地理位置四至示意图（需标明前后建筑物）（可另附 A4 图） 项目平面布置示意图（饮食业请标明厨房及炉灶、风机、烟囱等位置）（可另附 A4 图）污染源 治理措施废水废气噪声废渣污染源及治理措施 其他声明：以上资料填写均真实可靠，如有虚报，一切后果自负。经营者（签名）： 已办理登记手续环保办（盖章）：经办人： 年 月 日现场勘察记录（项目建设情况、周围环境现状、敏感点及可能产生的污染）：勘察人员： 勘察时间： 年 月 日
