1、 1 西安市计划生育特殊家庭一次性补助申 报 手 册姓 名 张小红 新城 区（县） 西一路 街道办（乡、填）广场 社区（村） 居（村）民小组填表日期： 2015 年 7 月 15 日西安市人口和计划生育委员会印制 2 西安市计划生育特殊家庭一次性补助申请表_新城_ 区县_ _西一路_ 街道、乡镇_广场_社区(村委会)_ _ 居(村)民小组项目 姓名 性别 出生年月 公民身份证号码 户口性质 婚姻 状况 婚姻变 动年月本人信息 张小红 女 1965.3 610102196501123362 非农 初配偶信息 王明 男 1960.5 610102196010022203非农 初联系电话 13291
2、111111 独生子女证编号 10023家庭地址(门牌号) 西安市新城区尚德路 2 号孩次 姓名 性别 出生年月 死亡年月 是否亲生1 王兴 男 1983.6 1998.5 是夫妇曾经生 育子女情况2家庭地址(门牌号) 西安市新城区尚德路 2 号情况属实社区（村委会）初审意见 2015 年 7 月 15 日(盖章)同意上报街道（乡镇）复核意见2015 年 7 月 22 日(盖章)同意 区县人口计生部门审核确认意见 2015 年 8 月 1 日(盖章)近期1 寸照片 3 一次性补助对象确认相关责任人登 记 表注：此表用于登记在失独家庭一次性补助对象确认、审核过程中的各级责任人，责任人包括各级单位的领导及具体调查核实工作人员。对象审核确认 结论情况属实社区（村委会） 相关责任人签名 刘平对象审核确认 结论 同意街道办事处（乡镇人民政府）相关责任人签名 王少华对象审核确认 结论 同意上报区县人口计生部门 相关责任人签名 刘敏 4 申请人及配偶身份证(户口簿)复印件粘贴页结婚证复印件粘贴页 5 独生子女父母光荣证复印件粘贴页死亡证明或其它补充说明的内容注：此申请手册由社区（村）、街道（乡镇）、区县人口计生部门各留存 1粘贴补充说明： 10
