1、教师资格认定申请表填写样表（本人填写部分）姓 名 王 性 别 男民 族 汉族 政治面貌 （按实际填）出生日期 1980.08.08 出生地 省县毕业 学校 大学所学 专业 小 2 寸近期正面免冠彩色照片最高学位 （有则填） 最高学历 本科现从事 职业 教师 专业技术职务 （有则填）通讯 地址 市路号 邮编 联系 电话 03 电子信箱地址 （有则填）申 请 任教学科（课程） 计算机科学技术身份 证号码 本人简历时 间 单 位 职 务 证明人年 9 月 年 7 月 初级中学 李 年 9 月 年 7 月 高级中学 王 年 9 月 年 7 月 高等专科学校 张 年 9 月 年 7 月 中专 赵 年 9
2、 月 年 7 月 大学（函授） 周 年 7 月以来 大学 吴 教师资格认定申 请表姓 名： 王 工 作 单 位： 大学 户 籍所在 地： 市区街道办事处 申请资格种类： 高等学校教师资格 填 表 日 期： 2005 年 9 月 30 日 中华人民共和国教育部监制（教师资格认定机构填写部分）思想品德鉴定意见 品德良好身体和健康状况 体检合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况年参加省教师资格认定机构统一组织的教师职业素质和技能考试，成绩合格。（高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、心理学等课程，成绩合格。）（具有博士学位教授、副教授职称，免修）普通话水平二级乙等（二级甲等、一级乙等）（具有博士学位 教授、副教授职称，免 测）面试 合格 组长（签名）教育教学能力测试结果 试讲 合格 组长（签名） 教师资格认定专家评议委员会评议意见经评议，该同志符合高等学校教师资格条件，建议予以认定。公章年月 日教师资格认定机构意见同意认定高等学校教师资格公章年月 日教师资格证书号码备注（如曾获某类教师资格，请注明“年曾获得教师资格”）
