1、益阳市基本医疗保险异地就医登记表姓 名 性别 年龄 类别 在职 退休 离休（厅级）参保单位： 联系电话：异地居住（安置）填写：本人因 原因，现居住地址： 省 市 区（县） 街（镇） 小区 栋 楼 房。邮编： 联系电话： 年 月 日异地工作（学习）填写：该参保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 单位（学校）异地工作（学习） ，居住 省 市 区（县） 街道（镇） 小区 栋 楼 房。单位盖章：年 月 日医院名称 医院名称医院等级 联系电话 医院等级 联系电话医院地址 医院地址异地就医医疗机构二级或以上医疗机构盖章年 月 日一级医疗机构盖章年 月 日异地医疗保险经办机构意见以上 家医院属于我地医疗保
2、险协议医疗机构。经办机构联系电话：盖章年 月 日益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见 盖章年 月 日医院须盖骑缝章未盖章视此表无效医保 IC 卡复印件粘贴处 居民二代身份证复印件粘贴处益阳市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份益阳市基本医疗保险异地就医登记表 。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从 下载。二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院
3、。三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查 22 个工作日） 。经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支） 。（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销） 。1、 益阳市基本医疗保险异地就医登记表 （须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保 IC 卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月 5-7 日（节假日顺延）（五）咨询电话：0737-6501841申请人签名：年 月 日
