1、北京市高新技术成果转化项目申请书企业名称： 项目名称： 技术领域： 填报日期： 年 月 日北京市科学技术委员会编制二O 一八年填报说明一 、 企 业 应 如 实 填 写 本 申 请 书 的 各 项 内 容 ， 填 写 内 容 应 与证 明 材 料 口 径 一 致 。 企 业 对 填 报 内 容 及 所 附 材 料 的 真 实 性 、 准确 性 负 责 。二 、 本 申 请 书 的 各 项 填 报 内 容 不 得 留 空 ， 无 相 关 内 容 或 数据 时 填 写 “无 ”或 “0”。三 、 本 申 请 书 数 据 有 小 数 时 ， 按 四 舍 五 入 保 留 到 小 数 点 后两 位 数
2、字 。四 、 本 申 请 书 中 “注 册 类 型 ”根 据 国 家 统 计 局 与 国 家 工 商行 政 管 理 局 联 合 制 定 的 关 于 划 分 企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 ， 按 本 企 业 在 工 商 行 政 管 理 部 门 登 记 注 册 的 类 型 填 写 。 如 ： （1） 国 有 及 国 有 控 股 企 业 ； （ 2） 集 体 企 业 ； （ 3） 私 营 企 业 ；（ 4） 股 份 制 企 业 ； （ 5） 联 营 企 业 ； （ 6） 有 限 责 任 公 司 ； （ 7） 外 商 投 资 企 业 ； （ 8） 港 、 澳 、 台 投 资 企 业 等
3、。五 、 本 申 请 书 中 涉 及 地 址 的 均 应 具 体 到 门 牌 号 。六 、 项 目 名 称 应 规 范 为 ： （ 高 新 技 术 成 果 名 称 ） 转化 （ 或 产 业 化 ） 项 目 。七 、 技 术 领 域 按 照 新 一 代 信 息 技 术 、 集 成 电 路 、 医 药 健 康、 智 能 装 备 、 节 能 环 保 、 新 能 源 智 能 汽 车 、 新 材 料 、 人 工 智 能、 软 件 和 信 息 服 务 业 、 科 技 服 务 业 等 高 精 尖 产 业 填 写 ， 具 体 参考 中共北京市委、北京市人民政府关于印发加快科技创新构建高精尖经济结构系列文件的通
4、知。八 、 项 目 知 识 产 权 类 别 包 括 ： 发 明 专 利 、 实 用 新 型 、 外 观设 计 、 软 件 著 作 权 、 集 成 电 路 布 图 设 计 专 有 权 、 植 物 新 品 种 、国 家 新 药 、 国 家 中 药 保 护 品 种 、 国 家 级 农 作 物 品 种 、 国 防 专 利、 技 术 秘 密 等 。一、企业基本信息企业名称注册地址通讯地址 邮编法人代码 注册时间注册资本 （万元） 注册类型企业职工总人数 科技人员人数企业是否上市 是 否 企业上市代码股东名称 投资比例 是否外资股权结构（前三位）投资机构名称 获投资金额 获投资时间企业获投资情况企业法定代
5、表人 姓名 电话姓名 电话项目负责人手机 E-mail姓名 电话联系人手机 E-mail二、企业开展技术创新情况企业近三年研究开发费用总额 （万元）占近三年销售收入总额比例 %企业有效知识产权数认定时间是证书编号是否经认定的国家高新技术 企业否姓名 入选计划名称 入选时间企业人员入选千人计划、海聚工程、高聚工程、科技北京百名领军人才、创新人才推进计划的情况获认定名称 认定部门 认定时间企业获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况联盟名称 参加时间 担任职务企业参加产业技术创新联盟建设情况企业承接高校院所科技成果转化情况（包括联合高校院所共建企业
6、技术中心、重点实验室、工程技术中心、中试熟化基地、技术转移平台等）三、企业承接高校院所科技成果情况获得成果原始名称成果来源单位名称来源单位所在地获得成果投入费用成果获得方式（许可、转让、作价入股、共同转化等）成果获得年度近三年承接来自高校院所成果数量项获得成果总投入万元其中四、企业近三年财务状况（单位：万元）年度 总收入 销售收入 研发投入 缴纳税费 净利润 净利润率2015年 %2016年 %2017年 %五、项目基本情况项目名称项 目 建 设 地 点是否在“三城一区”（中关村科学城、怀柔科学城、未来科技城、北京经济技术开发区）是 否技术领域 新一代信息技术 集成电路 医药健康 智能装备 节
7、能环保 新能源智能汽车 新材料 人工智能 软件和信息服务业 科技服务业项目是否属于北京市新增产业的禁止和限制目录（2015年版） 是 否项目成果来源方 高校1 2 院所1 2 项目成果取得方式许可，许可价格 万 元 转让，转让价格 万 元 作价入股，作价金额 万 元 ，占比比例 % 合作转化，收益分配比例 % 其他 其它 项目成果在企业转化落地时间（从开展成果转化到产生经济效益的时间）年 项目成果技术水平国际领先 国际先进国内领先项目成果原始形式发明专利 实用新型 外观设计 软件著作权 集成电路布图设计专有权 国家级新药 国家中药保护品种 植物新品种 农作物品种 非专利技术 其它 知 识 产
8、权 名 称 类别 授 权 号 授 权 时 间项目获知识产权情况（本表可续加）其中： 已完成的实际投资额（万元）项目计划投资总额（万元）其中：固定资产投资额（万元）年度 研发投入 销售收入缴纳税费 净利润净利润率出口额（万美元）项目近三年研发投入及实现效益情况 （万元） 2015年 %2016年 %2017年 %获奖励项目名称奖项类别 奖励部门 获奖励时间项目获国家和北京市科技奖励情况新技术新产品（服务）名称 认定时间项目产品获北京市新技术新产品（服务）认定情况六、项目技术原理和创新点（请按以下提纲填写：1项目成果转化方式（请详细介绍与高校院所在技术成果、产业等方面的研发合作方式）。2.关键技术
9、及创新点。3项目技术指标与国内外同类技术的综合对比情况）七、项目市场需求（请按以下提纲填写：1.项目是否符合国家和本市产业政策。2国内市场需求状况，在国内市场的竞争能力和市场占有率。3国际市场需求状况，在国际市场的竞争能力）八、项目经济社会效益情况（请按以下提纲填写：1. 项目实施取得的销售收入、净利润、缴纳税费、创汇或替代进口情况。2.项目实施对促进全国科技创新中心建设、疏解非首都功能、构建高精尖经济结构、推动供给侧结构性改革等的作用。九、下一步项目计划（请按以下提纲填写： 1.下一步围绕项目实施拟采取的技术创新、市场推广措施。2.项目在今后3-5年内预期取得的技术突破及经济社会效益）十、企业承诺我公司已了解申报北京市高新技术成果转化项目的相关要求，本表所填报内容及所附证明材料真实、完整，本项目未获得过北京市财政资金支持。我公司对上述承诺内容的真实性承担法律责任。特此承诺。企业法定代表人（签章）：（企业公章）年 月 日
