1、1机动车安全技术检验机构检验资格许可申 请 书机构名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 资格证号： （仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 2一、申请机构基本情况检验机构名称 检验机构住所 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号检测场所地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 电 话传 真 电子邮箱 企（事）业代码号 经济类型 法定代表人 联系人 固定资产（万元）注册或开办资金（万元）技术负责人 质量负责人检验技术人员总数 从业人员总数 成立日期 经营期限(如有)其他需要说明的情况3二、申请检验车型的基本情
2、况 项目总投资（万元） 大型车检测线数量 设计年检验能力（辆）小型车检测线数量 设计年检验能力（辆）两轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆）三轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆）其他形式检测线数量及说明其他车型检验能力（辆）车型名称 车型代号 申请检验车型范围大型客车、城市公交车 A1、A3大型货车 B2牵引车 A2中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、C1、C2低速货车 C3三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D摩托车 E、F轮式自行机械车 M45三、机构主要负责人和检验技术人员情况序号 姓 名性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业从事机动车检验年限 工作岗位6四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号 名 称 规格型号不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期检定（或校准）有效期7四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）序号 名 称 规格型号不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期检定（或校准）有效期8五、检测线检验工位和仪器、设备布置图9五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页）10六、受理、审查、批准意见受理意见经手人（签字） 年 月 日 （盖章）审核人员签字 年 月 日 审核结论审核人员签字 年 月 日 审批意见年 月 日 （盖章）
