机动车驾驶人身体条件证明姓 名 性别 出生日期 国 籍 身份证明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号 申请人信息邮寄 地址 联系电话 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请 人 填 报 事 项申告事项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。照片身高(cm) 辨色力红 绿 色 盲有 无左眼 优眼水平视野 是 否（医疗机构章）视 力右眼 单眼视力障碍是 否 是否矫正是 否 年 月 日左耳 听 力 佩戴助听装置是 否 右耳 躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无左下肢 左上肢右下肢 医 疗 机 构 填 写 事 项上 肢右上肢下 肢双下肢缺失或者丧失运动 功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式 本人申请 委托 代理申请 姓名 身份证明名称 号码 委托代理人信息联系地址 电话 备注：机动车驾驶人身体条件证明自体检之日起 6 个月内有效。申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
