1、建议批准用地的位置与范围四邻指界人及意见丈量及绘制者绘制时间概略比例尺编号： 001 防 城 港 市农 村 村 民 宅 基 地申 请 表申请户主姓名： 张 三 身 份 证 号 码 ： 123456789012345678 户主详细住址： 广西防城港市防城区 XX镇 XX 村受理申请时间： 2018 年 03 月 20 日受 理 单 位 ： 申 报 内 容申请户主姓名 张三 性别 男 年龄 40 身份证号 123456789012345678户口所在地 防城区 扶隆 乡（镇）、街道 西江 村（居）委 上西江组 队联系人及电话 张三 12345678923家庭成员情况：家庭总人口 6 人，其中农业
2、人口 6 人，常住人口 6 人。姓 名 性别 身份证号或出生年月农或非农与房主关系 姓 名性别身份证号或出生年月农或非农与房主关系张三 男 1978.10.10 农 户主张五 男 1995.02.05 农 父子张六 男 1997.09.04 农 父子申请户原住宅情况共 1 处，总用地面积 101，其中主房占地 ，建筑面 积 ，辅房占地 ，空院占地 。土地使用证号或审批时间：申请用地理由属危房，无法居住申请用地座落扶隆镇西江村上西江组申请用地有关情况用地总面积 133 ，其中：拟建住宅情况：主房占地 ，拟建 层；辅房占地 ，空院占地 ，申请使用的土地所有者： 土地承包者：申请用地四至：东至西北路
3、，西至荒地、南至湖泊，北至荒地需要说明的其他事项户主签名 代理人签名： 身份证号：审 查 情 况农村集体经济组织意见负责人： 年 月 日村或居民委员会意见 负责人： 年 月 日1、该户共有人口 人，其中符合申 请用地人口有 人，原有宅基地 ，申请使用土地的地类为 ，土地所有者为： 土地承包者为： 。2、是否符合乡镇土地利用总体规划：3、与基本农田保护区相关情况：4、是否涉及农用地转用： ，需 农用地转用面积 。5、用地指标情况：6、是否符合城市或村庄、集镇建设规划：7、申请用地者是否有出卖、出租住房情况：8、属拆除旧宅在原址建设；属拆除旧宅异地新建；原无宅基地新申请宅基地。9、是否位于自然保护
4、区范围内：10、其他情况：乡镇国土规建部门主办人员调查核实情况及审查意见审查结论意见：主办人： 负责人： 年 月 日（章）乡（镇）人民政府审核意见负责人： 年 月 日（章）区、县（市）国土资源行政主管部门意见经办人： 负责人： 年 月 日（章）区、县（市）人民政府审批 负责人： 年 月 日（章）建议批准用地的位置与范围四邻指界人及意见丈量及绘制者绘制时间概略比例尺编号： 防 城 港 市农 村 村 民 宅 基 地申 请 表申请户主姓名： 身 份 证 号 码 ： 户主详细住址： 受理申请时间： 年 月 日受 理 单 位 ： 申 报 内 容申请户主姓名 性别 年龄 身份证号户口所在地 防城区 乡（镇
5、）、街道 村（居）委 队联系人及电话家庭成员情况：家庭总人口 人，其中农业人口 人，常住人口 人。姓 名 性别 身份证号或出生年月农或非农与房主关系 姓 名性别身份证号或出生年月农或非农与房主关系申请户原住宅情况共 处，总用地面积 ，其中主房占地 ，建筑面积 ，辅房占地 ，空院占地 。土地使用证号或审批时间：申请用地理由申请用地座落申请用地有关情况用地总面积 ，其中：拟建住宅情况：主房占地 ，拟建 层；辅房占地 ，空院占地 ，申请使用的土地所有者： 土地承包者：申请用地四至：需要说明的其他事项户主签名 代理人签名： 身份证号：审 查 情 况农村集体经济组织意见负责人： 年 月 日村或居民委员会
6、意见 负责人： 年 月 日1、该户共有人口 人，其中符合申 请用地人口有 人，原有宅基地 ，申请使用土地的地类为 ，土地所有者为： 土地承包者为： 。2、是否符合乡镇土地利用总体规划：3、与基本农田保护区相关情况：4、是否涉及农用地转用： ，需 农用地转用面积 。5、用地指标情况：6、是否符合城市或村庄、集镇建设规划：7、申请用地者是否有出卖、出租住房情况：8、属拆除旧宅在原址建设；属拆除旧宅异地新建；原无宅基地新申请宅基地。9、是否位于自然保护区范围内：10、其他情况：乡镇国土规建部门主办人员调查核实情况及审查意见审查结论意见：主办人： 负责人： 年 月 日（章）乡（镇）人民政府审核意见负责人： 年 月 日（章）区、县（市）国土资源行政主管部门意见经办人： 负责人： 年 月 日（章）区、县（市）人民政府审批 负责人： 年 月 日（章）
