1、江门市特定病种门诊年审表姓名 年龄 性别 参保险种 职工【 】城乡【 】社会参保号 身份证号申请年审病种恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全(需透析）【 】 肺结核活动期间【 】小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ）【 】 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 【 】 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）【 】参保 人 基本情况联系人 联系电话医院鉴定意见医生意见： 签名： 年 月 日医务科意见：盖章：申请人（代办人）签名：年 月 日代办人身份证号码：社保经办机构审核人：年 月 日社保经办机构复审人：年 月 日注：1、本表需经定点医疗机构专科医生确认、参保人
2、符合相关医保规定的，医务科方可填写申请表并盖章。2、医生须注明参保人是否需要放疗、化疗或透析治疗。3.、参保人需提交特定病种门诊专用证 、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书、身份证和社会保障卡。4、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满 48 周后的 30 天内，需提交特定病种门诊专用证 、近 48 周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科审核确认及加盖印章)。 江门市特定病种门诊年审表姓名 年龄 性别 参保险种 职工【 】城乡【 】社会参保号 身份证号申请年审病种 恶性肿瘤（放疗、化疗期间）参保 人 基本情况 联系人 联系电话特定病种门诊待遇降级申请本人因现无需行恶性肿瘤（放疗、化疗期间）治疗，现申请将原特定病种的恶性肿瘤（放疗、化疗期间）更改为恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）。 签名： 年 月 日申请人（代办人）签名：年 月 日代办人身份证号码：社保经办机构审核人：年 月 日社保经办机构复审人：年 月 日注：1、本表适用于参保人原已办理恶性肿瘤（放疗、化疗期间）特定病种专用证，现因暂无需行放、化疗治疗的情形。2、参保人需提交特定病种门诊专用证 、身份证和社会保障卡。
