1、南方醫科大學臺灣地區免試生入學申請表個人基本情況姓名（中文） 性 別姓名（英文） 出生日期身份證號碼 臺胞證號碼現就讀學校 出 生 地通 訊 地 址貼照片聯繫電話（含區號） 行動電話電 子 郵 件 傳真號碼緊急聯絡人及電話選報專業（類）志願（請根據“附錄一”按優先順序填寫）專業（類）志願順序 專業志願名稱第一專業（類）志願第二專業（類）志願第三專業（類）志願本人是否願意被錄取到其他專業（類） ，請在方框內打（） 是 否中學教育情況時 間就讀中學名稱 國家（地區）開始時間 終止時間受教育程度（例如高中）臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請將考生成績通知單影印本附於申請表後）科 目 國文 英文
2、 數學 社會 自然 備註成 績實得級分級 距標 準總 級 分 標 準中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長請填寫你參加過的社會活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：主要包括參加的各類學科競賽、科研活動、徵文比賽、創新大賽等；（2）文體活動：主要包括參加的各種文藝、體育活動；（3）社會活動：如志願者活動、學生社團活動、公益活動等。請附獲獎證書影印本、公開發表作品影印本和其他有關證明材料。投入時間活動名稱 起止年月 小時/每週 周/每年 擔任職務/所獲榮譽/在活動中所做的貢獻 打算在大學 繼續發展個人陳述說明：我們希望籍此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計畫和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到南方醫科大學深造的原因等等。字數控制在 1000字之內。請另行附頁。備註（1） 該表為臺灣地區學生申請南方醫科大學免試入學所用。請在檔要求截止日前寄到南方醫科大學招生辦公室，如有變動，另行通知；（2） 請用鋼筆或原子筆填寫本報名表，建議正反面列印；（3） 請如實填寫本表，否則，將取消免試生申請和錄取資格。申請人簽名： 填表日期：
